一種慢病三師共管分級診療轉診系統(tǒng)與方法
【專利摘要】本發(fā)明涉及一種慢病三師共管分級診療轉診系統(tǒng)與方法，本發(fā)明創(chuàng)新性地提出“1+1+X”的管理模式，即由一名?？漆t(yī)生、一名全科醫(yī)生、若干名健康管理師組成管理團隊。在此模式下建立“三師共管”服務模式。患者首先由慢性疾病?？漆t(yī)生進行診斷與并發(fā)癥的篩查，制定個體化的治療與管理方案；全科醫(yī)生負責患者的日常病情管理，監(jiān)督治療方案的執(zhí)行情況，當病情變化或反復時及時與?？漆t(yī)生聯(lián)絡、獲得醫(yī)療指導；而健康管理師則負責實施?？漆t(yī)生制定的管理方案，進行日常隨訪與健康教育等。本發(fā)明實現(xiàn)了將患者朝下一級的社區(qū)醫(yī)院轉移，并且鼓勵病情穩(wěn)定的患者進行自我管理，緩解上一次的醫(yī)院科室的壓力。
【專利說明】
一種慢病三師共管分級診療轉診系統(tǒng)與方法
技術領域
[0001] 本發(fā)明涉及醫(yī)療管理領域，更具體地說，涉及一種慢病三師共管分級診療轉診系 統(tǒng)，以及一種慢病三師共管分級診療轉診方法。
【背景技術】
[0002] 慢性疾病需要長期的持續(xù)治療與觀察，而且對患者的生命危害性遠遠沒有急性疾 病般的嚴重。如果按照傳統(tǒng)的診療模式，患者復診、咨詢、購藥等等過程，均需要到醫(yī)院科 室，由門診醫(yī)生進行。而在醫(yī)療資源大量不足的情況下，如果慢性疾病患者的任何大小事宜 都往醫(yī)院科室集中看診，不僅影響醫(yī)療資源的合理分配，而且嚴重耽誤患者的時間，增加看 診的復雜性。

【發(fā)明內容】

[0003] 本發(fā)明的目的在于克服現(xiàn)有技術的不足，提供一種將慢性疾病患者進行分流，并 隨時可隨方與咨詢的慢病三師共管分級診療轉診系統(tǒng)，以及一種慢病三師共管分級診療轉 診方法。
[0004] 本發(fā)明的技術方案如下：
[0005] -種慢病三師共管分級診療轉診系統(tǒng)，包括云服務平臺、專科醫(yī)生客戶端、全科醫(yī) 生客戶端、健康管理師客戶端、患者客戶端，?？漆t(yī)生客戶端、全科醫(yī)生客戶端、健康管理師 客戶端、患者客戶端通過云服務平臺進行數(shù)據(jù)共享與交互;診療方案信息依次由?？漆t(yī)生 客戶端、全科醫(yī)生客戶端、健康管理師客戶端至患者客戶端逐級傳遞，診療效果信息依次由 患者客戶端、健康管理師客戶端、全科醫(yī)生客戶端至?？漆t(yī)生客戶端逐級傳遞。
[0006] 作為優(yōu)選，全科醫(yī)生通過全科醫(yī)生客戶端接收專科醫(yī)生客戶端發(fā)送的治療方案， 供全科醫(yī)生執(zhí)行，?？漆t(yī)生客戶端向全科醫(yī)生客戶端發(fā)送預約信息、轉診信息；
[0007] 健康管理師通過健康管理師客戶端向全科醫(yī)生客戶端發(fā)送一級請求信息，全科醫(yī) 生客戶端向健康管理師客戶端反饋答復信息；
[0008] 患者通過患者客戶端向健康管理師客戶端發(fā)送二級請求信息，健康管理師客戶端 向患者客戶端發(fā)送康復指導信息。
[0009] 作為優(yōu)選，還包括管理客戶端，管理客戶端對云服務平臺進行管理，包括編輯?？?醫(yī)生、全科醫(yī)生、健康管理師、患者的信息，對?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、健康管理師進行實時配 置。
[0010] 作為優(yōu)選，云服務平臺以時間軸的形式記錄將患者的診療史、隨訪史。
[0011] 作為優(yōu)選，患者的診療史、隨訪史允許?？漆t(yī)生客戶端、全科醫(yī)生客戶端、健康管 理師客戶端進行訪問。
[0012] 作為優(yōu)選，在云服務平臺的數(shù)據(jù)結構中，患者在一個時刻，只分配于?？漆t(yī)生、全 科醫(yī)生或健康管理師的其中一個，患者的分配關系由?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生至健康管理師，或 由健康管理師、全科醫(yī)生至專科醫(yī)生，進行逐級重新分配。
[0013] 作為優(yōu)選，?？漆t(yī)生客戶端對應醫(yī)院科室，全科醫(yī)生客戶端、健康管理師客戶端對 應社區(qū)醫(yī)院，?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生之間的患者分配，實現(xiàn)患者在醫(yī)院科室與社區(qū)醫(yī)院之間 的轉診。
[0014] 作為優(yōu)選，云服務平臺中，預設通用型的規(guī)則表達式，對數(shù)據(jù)分析的預警、監(jiān)測進 行配置、運算、提醒。
[0015] 作為優(yōu)選，通過BI決策分析工具、ETL引擎對非結構化數(shù)據(jù)進行抓取與分析。
[0016]作為優(yōu)選，云服務平臺設置有若干第三方服務接口，?？漆t(yī)生客戶端、全科醫(yī)生客 戶端、健康管理師客戶端、患者客戶端通過第三方服務接口實現(xiàn)第三方服務。
[0017] 作為優(yōu)選，?？漆t(yī)生客戶端、全科醫(yī)生客戶端、健康管理師客戶端、患者客戶端任 意兩者進行點對點及時通信，或者至少任意兩者建立云服務模式的討論組通信。
[0018] 一種慢病三師共管分級診療轉診方法，通過所述的慢病三師共管分級診療轉診系 統(tǒng)，將患者分配給?？漆t(yī)生，?？漆t(yī)生將診療方案發(fā)送至全科醫(yī)生，并將患者轉診至全科醫(yī) 生;全科醫(yī)生執(zhí)行診療方案后，將患者轉診至健康管理師;健康管理師對患者進行監(jiān)控。
[0019] 作為優(yōu)選，進一步地，當患者需要再次診療，健康管理師將患者轉診至全科醫(yī)生， 進行再次診療;?？漆t(yī)生根據(jù)全科醫(yī)生的咨詢，確定新的診療方案，并反饋至全科醫(yī)生;全 科醫(yī)生執(zhí)行新的診療方案后，將患者轉診至健康管理師;健康管理師對患者進行監(jiān)控。
[0020] 作為優(yōu)選，如果新的診療方案無效，則將患者轉診至?？漆t(yī)生，專科醫(yī)生進行復診 并得到后續(xù)診療方案，專科醫(yī)生將后續(xù)診療方案發(fā)送至全科醫(yī)生，并將患者轉診至全科醫(yī) 生；全科醫(yī)生執(zhí)行后續(xù)診療方案后，將患者轉診至健康管理師；健康管理師對患者進行監(jiān) 控。
[0021] 作為優(yōu)選，專科醫(yī)生與全科醫(yī)生進行雙向選擇，健康管理師由全科醫(yī)生指定。
[0022] 作為優(yōu)選，先對患者進行病史與信息采集，?？漆t(yī)生根據(jù)采集結果對患者進行臨 床檢查，形成健康評估報告;根據(jù)健康評估報告對患者進行診斷、病情分級評估，得到診療 方案。
[0023]作為優(yōu)選，進一步地，患者通過健康管理師的康復指導信息進行自主康復管理。 [0024] 作為優(yōu)選，?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、健康管理師、患者之間的信息通信分別通過專科 醫(yī)生客戶端、全科醫(yī)生客戶端、健康管理師客戶端、患者客戶端進行。
[0025] 本發(fā)明的有益效果如下：
[0026] 本發(fā)明所述的系統(tǒng)與方法，旨在給慢性疾病患者提供精細化管理與全程關照，探 索更為有效的慢病管理模式。本發(fā)明創(chuàng)新性地提出"1 + 1+X"的管理模式，即由一名專科醫(yī) 生、一名全科醫(yī)生、若干名健康管理師組成管理團隊。在此模式下建立"三師共管"服務模 式?；颊呤紫扔陕约膊？漆t(yī)生進行診斷與并發(fā)癥的篩查，制定個體化的治療與管理方 案;全科醫(yī)生負責患者的日常病情管理，監(jiān)督治療方案的執(zhí)行情況，當病情變化或反復時及 時與專科醫(yī)生聯(lián)絡、獲得醫(yī)療指導;而健康管理師則負責實施專科醫(yī)生制定的管理方案，進 行日常隨訪與健康教育等。本發(fā)明實現(xiàn)了將患者朝下一級的社區(qū)醫(yī)院轉移，并且鼓勵病情 穩(wěn)定的患者進行自我管理，緩解上一次的醫(yī)院科室的壓力。
【附圖說明】
[0027] 圖1是本發(fā)明所述的系統(tǒng)及方法的示意圖；
[0028] 圖2是"三師共管"服務模式的流程圖；
[0029] 圖3是綜合服務網(wǎng)絡平臺中的患者管理的流程圖。
【具體實施方式】
[0030] 以下結合附圖及實施例對本發(fā)明進行進一步的詳細說明。
[0031] 本發(fā)明為了解決慢性疾病診療過程中存在的不足，提供一種慢病三師共管分級診 療轉診系統(tǒng)，如圖1所示，包括云服務平臺、?？漆t(yī)生客戶端、全科醫(yī)生客戶端、健康管理師 客戶端、患者客戶端，專科醫(yī)生客戶端、全科醫(yī)生客戶端、健康管理師客戶端、患者客戶端通 過云服務平臺進行數(shù)據(jù)共享與交互。本發(fā)明所述的系統(tǒng)為分級診療，并逐級轉診，診療方案 信息依次由?？漆t(yī)生客戶端、全科醫(yī)生客戶端、健康管理師客戶端至患者客戶端逐級傳遞， 診療效果信息依次由患者客戶端、健康管理師客戶端、全科醫(yī)生客戶端至?？漆t(yī)生客戶端 逐級傳遞。
[0032] 在本發(fā)明所述的系統(tǒng)中，全科醫(yī)生通過全科醫(yī)生客戶端接收專科醫(yī)生客戶端發(fā)送 的治療方案，供全科醫(yī)生執(zhí)行；?？漆t(yī)生客戶端向全科醫(yī)生客戶端發(fā)送預約信息、轉診信 息;健康管理師通過健康管理師客戶端向全科醫(yī)生客戶端發(fā)送一級請求信息(包括咨詢信 息、求助信息），全科醫(yī)生客戶端向健康管理師客戶端反饋答復信息；患者通過患者客戶端 向健康管理師客戶端發(fā)送二級請求信息(包括咨詢信息、求助信息），健康管理師客戶端向 患者客戶端發(fā)送康復指導信息(包括隨訪信息、指導信息）。
[0033]所述的系統(tǒng)還包括管理客戶端，管理客戶端對云服務平臺進行管理，包括編輯專 科醫(yī)生、全科醫(yī)生、健康管理師、患者的信息，對?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、健康管理師進行實時 配置。管理部門或管理者通過管理客戶端，按機構、地區(qū)、病癥等不同方式查看全市專科醫(yī) 生、全科醫(yī)生、健康管理師列表，還可以對專科醫(yī)生、全科醫(yī)生、健康管理師的信息進行添 加、分組、維護，并根據(jù)醫(yī)生調動或者是醫(yī)院的申請，進行專科醫(yī)生、全科醫(yī)生、健康管理師 資源再分配。還可以通過管理客戶端，按機構、地區(qū)、病癥等不同方式查看云服務平臺所管 理患者的信息，并對新加入、退出云服務平臺的患者進行統(tǒng)計分析。
[0034] 云服務平臺以時間軸的形式記錄將患者的診療史(包括用藥、檢驗檢查報告、診斷 等）、隨訪史，用于顯示患者的全程動態(tài)?；颊叩脑\療史、隨訪史允許?？漆t(yī)生客戶端、全科 醫(yī)生客戶端、健康管理師客戶端進行訪問。
[0035] 在本發(fā)明的系統(tǒng)中，患者是逐級轉診，則在云服務平臺的數(shù)據(jù)結構中，患者在一個 時刻，只分配于?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生或健康管理師的其中一個，患者的分配關系由?？漆t(yī) 生、全科醫(yī)生至健康管理師，或由健康管理師、全科醫(yī)生至?？漆t(yī)生，進行逐級重新分配。 即，患者在?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、健康管理師之間進行轉診，并且不能越級轉診。
[0036] 所述的系統(tǒng)實施于醫(yī)院科室與社區(qū)醫(yī)院時，?？漆t(yī)生客戶端對應醫(yī)院科室，全科 醫(yī)生客戶端、健康管理師客戶端對應社區(qū)醫(yī)院，?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生之間的患者分配，實現(xiàn) 患者在醫(yī)院科室與社區(qū)醫(yī)院之間的轉診。
[0037] 云服務平臺中，預設通用型的規(guī)則表達式，對數(shù)據(jù)分析的預警、監(jiān)測進行配置、運 算、提醒。云服務平臺中，在數(shù)據(jù)資源管理體系的基礎上，建立智能知識庫，通用型的規(guī)則表 達式定制，為各類數(shù)據(jù)分析的預警、監(jiān)測功能提供智能化的配置、運算和提醒的一條龍支撐 服務，避免了各類數(shù)據(jù)展示報表及其它功能因業(yè)務需求改變而頻繁變更程序，實現(xiàn)通用化 目標。同時，為了真正做到機器學習的智能化，進一步基于規(guī)則表達式的管理進行擴展，擴 大表達式規(guī)則定義的靈活性，將加強擴展知識庫運算規(guī)則的封裝，如函數(shù)化封裝、子流程化 封裝。同時增強在線分析能力，提高在海量數(shù)據(jù)中抓取信息的效率，實現(xiàn)非結構化數(shù)據(jù)的抓 取與分析。通過健康檔案中心、診療案例、醫(yī)學互助資源的的分析，實現(xiàn)糖尿病合理用藥檢 查、抗生素控制、并發(fā)癥控制等功能。
[0038]通過BI決策分析工具、ETL引擎對非結構化數(shù)據(jù)進行抓取與分析。將云服務平臺中 存在的數(shù)據(jù)進行有效的整合，快速準確的提供報表并提出決策依據(jù)，幫助醫(yī)院做出明智的 預判和分析。同時BI決策分析支持全局監(jiān)測和個案鉆取，并結合GIS系統(tǒng)進行展示。ETL引擎 用于將患者的專病數(shù)據(jù)(含結構化和非結構化)從醫(yī)療大數(shù)據(jù)中提取出來，進行數(shù)據(jù)轉換最 終形成有參考價值的數(shù)據(jù)。
[0039]云服務平臺設置有若干第三方服務接口，?？漆t(yī)生客戶端、全科醫(yī)生客戶端、健康 管理師客戶端、患者客戶端通過第三方服務接口實現(xiàn)第三方服務。
[0040] 本發(fā)明所述的系統(tǒng)提供多個第三方服務接口，優(yōu)化用戶使用體驗、與當前存在系 統(tǒng)進行無縫對接，主要包括以下接口 ：
[0041] 中小平臺系統(tǒng)接口：接入基層醫(yī)療機構系統(tǒng)，進行資源規(guī)劃和管理。
[0042]醫(yī)保接口：進行醫(yī)保結算。
[0043] HIS接口：獲取患者就診信息，完善健康檔案，進行預約、就診提醒。
[0044] 市民健康系統(tǒng)接口 ：獲取市民健康檔案，篩選專病信息，完善市民健康檔案。
[0045] 慢病接口：從當前的慢病管理系統(tǒng)獲取信息，并且進行信息共享。
[0046] 統(tǒng)一預約平臺接口 ：市民進行網(wǎng)上預約掛號。
[0047] 分級診療接口 ：到基層就診，需轉診的患者，通過分級診療轉診到大醫(yī)院。
[0048]其他第三方服務接口 ：根據(jù)實際情況需求，添加第三方服務，提供更優(yōu)質服務。 [0049]本發(fā)明中，云服務平臺還提供點對點及時通訊服務，同時還可以建立云服務模式 的討論組通訊模式。專科醫(yī)生客戶端、全科醫(yī)生客戶端、健康管理師客戶端、患者客戶端任 意兩者進行點對點及時通信，或者至少任意兩者建立云服務模式的討論組通信。云服務平 臺還可以提供短信服務，對必要的信息進行短信提醒，比如患者入網(wǎng)、檔案完善、健康管理 計劃提醒、隨訪管理提醒、預約提醒等。如果云服務平臺以網(wǎng)站的形式存在，則在網(wǎng)站上需 要支持站內的無插件方式的及時通訊。
[0050] 基于所述的慢病三師共管分級診療轉診系統(tǒng)，本發(fā)明還提供一種慢病三師共管分 級診療轉診方法，通過所述的慢病三師共管分級診療轉診系統(tǒng)，將患者分配給專科醫(yī)生，專 科醫(yī)生將診療方案發(fā)送至全科醫(yī)生，并將患者轉診至全科醫(yī)生;全科醫(yī)生執(zhí)行診療方案后， 將患者轉診至健康管理師;健康管理師對患者進行監(jiān)控。?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、健康管理師、 患者之間的信息通信分別通過?？漆t(yī)生客戶端、全科醫(yī)生客戶端、健康管理師客戶端、患者 客戶端進行。
[0051] 進一步地，當患者需要再次診療，如病情不穩(wěn)定，健康管理師將患者轉診至全科醫(yī) 生，進行再次診療；如全科醫(yī)生確定需要進行復診，或者遇到醫(yī)療難題，則專科醫(yī)生根據(jù)全 科醫(yī)生的咨詢，確定新的診療方案，并反饋至全科醫(yī)生;全科醫(yī)生執(zhí)行新的診療方案后，將 患者轉診至健康管理師;健康管理師對患者進行監(jiān)控。
[0052] 如果新的診療方案無效，則將患者轉診至?？漆t(yī)生，?？漆t(yī)生進行復診并得到后 續(xù)診療方案，專科醫(yī)生將后續(xù)診療方案發(fā)送至全科醫(yī)生，并將患者轉診至全科醫(yī)生;全科醫(yī) 生執(zhí)行后續(xù)診療方案后，將患者轉診至健康管理師;健康管理師對患者進行監(jiān)控。
[0053]可以看出，專科醫(yī)生負責診斷與制定診療方案，全科醫(yī)生負責執(zhí)行診療方案，健康 管理師負責維護與監(jiān)控病情。
[0054]進一步地，患者通過健康管理師的康復指導信息進行自主康復管理。
[0055] 專科醫(yī)生與全科醫(yī)生進行雙向選擇，健康管理師由全科醫(yī)生指定。專科醫(yī)生可以 根據(jù)自身管轄的患者情況，指定患者的全科醫(yī)生。全科醫(yī)生可以選擇(可選的）?？漆t(yī)生，指 定患者對應的健康管理師。
[0056] ?？漆t(yī)生制定診療方案的過程為:先對患者進行病史與信息采集，?？漆t(yī)生根據(jù) 采集結果對患者進行臨床檢查，形成健康評估報告;根據(jù)健康評估報告對患者進行診斷、病 情分級評估，得到診療方案。
[0057] 實施例
[0058]本實施例結合本發(fā)明所述的系統(tǒng)與方法，以糖尿病的分級診療轉診為例，實施為 網(wǎng)站"糖友網(wǎng)"，旨在給糖尿病患者提供精細化管理與全程關照，探索更為有效的慢病管理 模式。
[0059]本實施例提供一種"1 + 1+X"的管理模式，即由一名?？漆t(yī)生、一名全科醫(yī)生、若干 名健康管理師組成管理團隊。在此模式下建立"三師共管"服務模式，入網(wǎng)（網(wǎng)站形式的云服 務平臺）的病友首先由三級醫(yī)院的糖尿病?？漆t(yī)生進行診斷與并發(fā)癥的篩查，制定個體化 的治療與管理方案;全科醫(yī)生負責病友的日常病情管理，監(jiān)督治療方案的執(zhí)行情況，當病情 變化或反復時及時與專科醫(yī)生聯(lián)絡、獲得醫(yī)療指導；而健康管理師則負責實施?？漆t(yī)生制 定的管理方案，進行日常隨訪與健康教育等。
[0060] 為幫助"糖友網(wǎng)"參與各方有效實現(xiàn)各自職能、達到對糖尿病病友全程關照的目 標，以廈門地區(qū)為例，在廈門市民健康信息系統(tǒng)基礎上，充分結合基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)、 慢性病一體化管理信息系統(tǒng)及分級診療協(xié)作平臺，利用醫(yī)院和社區(qū)之間的互聯(lián)互通，實施 建設"糖友網(wǎng)"平臺，探索實現(xiàn)糖尿病患者的分級診療。并研究和制定推動落實"1+1+X"管理 模式的相關配套制度以及激勵機制等，對可能面臨的問題和困難探索有效的保障措施。
[0061] "三師共管"服務模式，對經?？漆t(yī)生診斷和并發(fā)癥篩查之后、進入"糖友網(wǎng)"的病 友提供建立檔案、病情管理、定期隨訪、血糖監(jiān)測、健康教育、轉診等一系列醫(yī)療和保健服 務。"三師共管"的服務流程如圖2所示。
[0062] "糖友網(wǎng)"推行醫(yī)院（公立、私立)一社區(qū)醫(yī)院一體化管理模式。糖尿病患者經三級 醫(yī)院專科醫(yī)生確診之后申請加入"糖友網(wǎng)"，到病情得到有效控制、健康狀況穩(wěn)定后，退出 "糖友網(wǎng)"的全程管理。管理全過程如2所示。
[0063] "糖友網(wǎng)"平臺主要包括綜合服務網(wǎng)絡平臺（即云服務平臺）及移動應用APP(即專 科醫(yī)生客戶端、全科醫(yī)生客戶端、健康管理師客戶端、患者客戶端、管理客戶端)兩大部分。
[0064] "糖友網(wǎng)"的綜合服務網(wǎng)絡平臺，以患者統(tǒng)一身份識別為主線，整合患者健康檔案， 建立糖尿病數(shù)據(jù)中心，通過數(shù)據(jù)的采集、交換、共享和展示提供數(shù)據(jù)服務。提供平臺管理、信 息安全、平臺接入等基礎服務，在此基礎上，通過各類基于"糖友網(wǎng)"平臺的應用，為"糖友 網(wǎng)"平臺的主要用戶，專科醫(yī)生、全科醫(yī)生、健康管理師，實現(xiàn)"1 + 1+X"管理模式下的服務流 程提供信息平臺支撐，并為入網(wǎng)患者提供相應的健康之友、健康管理等功能。
[0065] 此外，"糖友網(wǎng)"平臺還可以為第三方健康服務機構、運營商、銀行、保險公司等提 供標準接口，通過第三方的增值服務為入網(wǎng)患者提供更加優(yōu)質、便利的服務，提高其疾病管 理和控制能力、提升生活質量。平臺還可以為衛(wèi)生行政主管部門提供所需的監(jiān)管、指導等功 能。
[0066] "糖友網(wǎng)" APP，除了發(fā)布"糖友網(wǎng)"相關的公開信息，分別面向專科醫(yī)生、全科醫(yī)生、 健康管理師、患者以及管理機構的領導提供相應功能。
[0067] 綜合服務網(wǎng)絡平臺和移動應用APP，及其功能如表1所示。
[0068] 表 1


[0072] 一、綜合服務網(wǎng)絡平臺
[0073] 健康檔案中心:按照衛(wèi)生部電子病歷、健康檔案等相關標準及有關文件要求，建設 包含糖尿病詳細就診、檢查、診斷信息的個人健康檔案、家庭健康檔案數(shù)據(jù)中心。為?？漆t(yī) 生、全科醫(yī)生、健康管理師實現(xiàn)"1+1+X"管理模式下的服務流程提供信息平臺支撐。針對健 康檔案的管理，主要針對檔案的整合、管理、調閱與協(xié)同進行可視化管理。數(shù)據(jù)在平臺內共 享，患者(家屬)可以通過公眾網(wǎng)站或APP調閱健康檔案，并且健康檔案數(shù)據(jù)為衛(wèi)生行政監(jiān)管 部門提供所需的分析和統(tǒng)計功能。
[0074]還可以在健康檔案中心加入決策分析內容，通過健康檔案中心進行數(shù)據(jù)分析，搭 建智能知識庫。
[0075]平臺管理:平臺對于用戶權限進行嚴格控制和管理，以保證系統(tǒng)的安全性。同時， 設置處理審計，對所有經過平臺進行交換的數(shù)據(jù)流添加內置的日志節(jié)點，對安全進行跟蹤 和監(jiān)控，針對所有操作、查詢、檢索進行實時記錄，跟蹤分析，查詢檢索，在發(fā)生信息泄露時 有跡可尋。
[0076]即時通訊服務：即時通訊是目前Internet上最為流行的通訊方式，各種各樣的即 時通訊軟件也層出不窮;服務提供商也提供了越來越豐富的通訊服務功能。從單一的文本 聊天，到語音聊天以及到現(xiàn)在的圖像，視頻聊天，及時短信的發(fā)送等功能的開發(fā)，已經大大 的拓展了聊天工具的概念，它將會作為未來人們通過因特網(wǎng)相互聯(lián)系的主要平臺。
[0077]平臺提供用戶的點對點及時通訊服務，同時還要建立云服務模式的討論組通訊模 式。在網(wǎng)站上支持站內的無插件方式的及時通訊。并對各個客戶端進行實時推送功能。 [0078]短信平臺：提供糖尿病管理信息短信服務，對必要的信息進行短信提醒，比如糖尿 病病人入網(wǎng)、糖尿病病人檔案完善、糖尿病健康管理計劃提醒、糖尿病需隨訪管理提醒、糖 尿病預約提醒等。
[0079]接口服務：系統(tǒng)提供多方接口，優(yōu)化用戶使用體驗、與當前存在系統(tǒng)進行無縫對 接，主要包括以下接口。如：
[0080] 1)中小平臺系統(tǒng)接口：接入基層醫(yī)療機構系統(tǒng)，進行資源規(guī)劃和管理；
[0081] 2)醫(yī)保接口：進行醫(yī)保結算；
[0082] 3)HIS接口：獲取患者就診信息，完善健康檔案，進行預約、就診提醒；
[0083] 4)市民健康系統(tǒng)接口 ：獲取市民健康檔案，篩選專病信息，完善市民健康檔案；
[0084] 5)慢病接口：從當前的慢病管理系統(tǒng)獲取信息，并且進行信息共享；
[0085] 6)統(tǒng)一預約平臺接口 ：市民進行網(wǎng)上預約掛號；
[0086] 7)分級診療接口 ：到基層就診，需轉診的患者，通過分級診療轉診到大醫(yī)院；
[0087] 8)其他第三方服務接口 ：根據(jù)實際情況需求，添加第三方服務，提供更優(yōu)質服務。
[0088]三師管理：為了合理分配醫(yī)護資源，在平臺端，可進行糖尿病"三師"管理。管理部 門/管理者可以對"三師"信息進行添加、分組、維護，并根據(jù)醫(yī)生調動或者是醫(yī)院的申請，進 行"三師"資源再分配。
[0089] ?？漆t(yī)生可以根據(jù)自身管轄的患者情況，指定患者的全科醫(yī)生。全科醫(yī)生可以選 擇(可選的）?？漆t(yī)生，指定患者對應的健康管理師。"三師"以及患者都可以查閱團隊中的 "三師"信息。
[0090] 患者管理：患者接入"糖友網(wǎng)"平臺后實行全程流程化管理，形成完整管理，建立完 整的糖尿病健康檔案。具體流程如圖3所示：
[0091] (1)項目調查表
[0092] ?？漆t(yī)生/全科醫(yī)生在患者就診時填寫病史采集及問卷調查，了解患者病情，經患 者同意后簽約加入"糖友網(wǎng)"（與社區(qū)醫(yī)生簽約）。
[0093] (2)健康評估報告
[0094]?？漆t(yī)生在對患者進行調查問卷后對患者進行臨床檢查后形成健康評估報告。
[0095] (3)治療方案制定
[0096] ?？漆t(yī)生根據(jù)健康評估報告對患者進行診斷、病情分級評估，最終形成完整的治 療方案。
[0097] (4)門診病歷
[0098] "三師"可調閱查看患者的電子病歷，并對病歷進行書寫，完善糖尿病健康檔案。
[0099] (5)檢驗檢查報告
[0100] "三師"可調閱患者檢驗檢查報告，同時可在移動端調閱檢驗檢查報告，對患者情 況進行了解。
[0101] (6)患者集成視圖
[0102 ]顯示患者的全程動態(tài)。以時間軸的形式列出患者的所有門診記錄（用藥、檢驗檢查 報告、診斷等）、隨訪記錄。
[0103] (7)日常監(jiān)管
[0104] ?？漆t(yī)生明確治療方案后，由全科醫(yī)生執(zhí)行方案，健康管理師配合進行定期隨訪、 指導患者自我健康管理、進行健康教育。
[0105] "三師"可在電腦客戶端及手機客戶端查看患者基本信息、門診記錄、隨訪記錄、隨 訪評估。
[0106] 當?？漆t(yī)生/全科醫(yī)生覺得患者病情趨于穩(wěn)定或全科醫(yī)生/健康管理師覺得患者 病情加重時，可以向下或向上轉診，使得患者能接受最適合自身病情的治療。
[0107] (8)隨訪管理
[0108]?？漆t(yī)生/健康管理師查看本區(qū)域所負責管理的患者。本區(qū)域接受患者時需要向 患者電話確認是否屬于該區(qū)域管理，如果不屬于該區(qū)域管理可以向其他區(qū)域推薦并告知患 者。
[0109] 查看患者的診斷信息、隨訪記錄、病情流程（門診記錄）、系統(tǒng)對患者評估、對患者 的健康教育、管理評估。
[0110] 當患者的情況惡化時，全科醫(yī)生/健康管理師可以將情況及時反應給?？漆t(yī)生，專 科醫(yī)生優(yōu)先為患者看診，調整治療方案。
[0111]隨訪管理可支持門診隨訪、電話隨訪等方式，最終以電子文檔錄入方式提交平臺 隨訪記錄。
[0112] 監(jiān)管中心:設置"糖友網(wǎng)"建檔、醫(yī)院?？漆t(yī)生登記質量管理、社區(qū)全科醫(yī)生登記質 量管理、健康管理師登記質量管理、隨訪記錄、患者病情指標、患者高發(fā)病癥設置監(jiān)控，對異 常提供合理的預警和報警。并將異常信息發(fā)送給相關人員。對于異常數(shù)據(jù)，形成圖示和報 表，支持查詢統(tǒng)計功能。
[0113] 分級診療：與廈門市民健康信息系統(tǒng)實現(xiàn)對接，在現(xiàn)有慢性病一體化管理信息系 統(tǒng)及分級診療協(xié)作平臺的基礎上，整合和完善糖尿病健康檔案，利用醫(yī)院和社區(qū)之間的互 聯(lián)互通，在技術上滿足糖尿病患者的分級診療條件。并且，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)院糖尿 病科各設立一名轉診聯(lián)絡人，對工作中碰到不能解決的問題，通過雙方聯(lián)絡員間的相互溝 通解決存在問題，對不能解決的問題上報糖尿病科主任或指定相關項目負責人，由其出面 協(xié)調。
[0114] 當患者出現(xiàn)需要向上級醫(yī)院轉診的情況時，由雙方聯(lián)絡人進行協(xié)調，為患者開綠 色通道，聯(lián)系專家或安排住院治療，實現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)雙向轉診的無縫銜接，確實惠及患者;患 者住院治療過程中，?？漆t(yī)生應安排全科醫(yī)生參與患者查房工作，以便全科醫(yī)生及時了解 患者診療及病情變化情況，有利于全科醫(yī)生的培養(yǎng)及體現(xiàn)一體化管理的優(yōu)勢；經治療后病 情穩(wěn)定的患者轉回社區(qū)進行日常管理，并由醫(yī)院聯(lián)絡人反饋患者在上級醫(yī)院的診療情況及 病歷資料，?？漆t(yī)生向全科醫(yī)生交代后續(xù)診療及管理事宜，以便社區(qū)執(zhí)行新的管理方案，做 到日常診療在社區(qū)。
[0115]自我健康管理:平臺主動推送關于糖尿病自我健康管理信息，包括：
[0116] (1)糖尿病的形成、發(fā)展和日后如何管理；
[0117] (2)患者可以查詢對應的解決方案、用藥、注意事項和監(jiān)控信息。
[0118] 患者一方面根據(jù)信息，結合自身解決方案，對自身健康進行管理，另一方面，對需 要檢測信息進行定期測量，上傳到數(shù)據(jù)平臺，完善健康檔案，并供"三師"進行分析和指導。
[0119] 糖尿病百科:糖尿病百科作為一個知識平臺，包含糖尿病相關專業(yè)名詞和案例，管 理者和通過資質驗證的醫(yī)生可以對詞條進行編輯和維護。用戶可進行知識檢索。同時，通過 平臺不斷更新和發(fā)布糖尿病相關的健康知識、研究和治療進展信息，給醫(yī)生、患者提供一個 糖尿病信息知識庫。
[0120] 健康咨詢：醫(yī)生和患者通過在線或者離線的方式，進行問診、咨詢活動，可支持手 機拍照、圖片、語音、文字、調閱咨詢主訴模板錄入等多種輸入方式。系統(tǒng)自動篩選患者對應 的"三師"。當患者日常用藥的藥物將使用完時，可以咨詢對自己下診斷的醫(yī)生是否繼續(xù)用 藥或者其他事宜，實現(xiàn)"掌上醫(yī)院功能"。
[0121] 增值服務:通過接口服務，提供健康服務機構、運營商、銀行、保險公司信息或者鏈 接，醫(yī)生、患者可以更快速、方便地獲取自己需要的增值服務。
[0122] 健康之友：患者之間通過論壇進行知識、經驗交流。醫(yī)生通過論壇交流、個案分析、 專業(yè)學術發(fā)表、醫(yī)患問答互動，解決日常碰到的問題，并進行知識積累。
[0123] 藥品查詢：平臺建設數(shù)據(jù)共享區(qū)，根據(jù)建設情況，逐步開放社區(qū)、醫(yī)院糖尿病藥品 的數(shù)據(jù)。用戶可以進行網(wǎng)上查詢糖尿病藥品的價格、使用說明、注意事項以及在社區(qū)、醫(yī)院 的庫存量等信息，同時實現(xiàn)監(jiān)管和快速定位的功能。
[0124] 智能知識庫:在數(shù)據(jù)資源管理體系的基礎上，建立智能知識庫，通用型的規(guī)則表達 式定制，為各類數(shù)據(jù)分析的預警、監(jiān)測功能提供智能化的配置、運算和提醒的一條龍支撐服 務，避免了各類數(shù)據(jù)展示報表及其它功能因業(yè)務需求改變而頻繁變更程序，實現(xiàn)通用化目 標。同時，為了真正做到機器學習的智能化，進一步基于規(guī)則表達式的管理進行擴展，擴大 表達式規(guī)則定義的靈活性，將加強擴展知識庫運算規(guī)則的封裝，如函數(shù)化封裝、子流程化封 裝。同時增強在線分析能力，提高在海量數(shù)據(jù)中抓取信息的效率，實現(xiàn)非結構化數(shù)據(jù)的抓取 與分析。通過健康檔案中心、診療案例、醫(yī)學互助資源的的分析，實現(xiàn)糖尿病合理用藥檢查、 抗生素控制、并發(fā)癥控制等功能。
[0125] BI分析:將平臺中現(xiàn)有的數(shù)據(jù)進行有效的整合，快速準確的提供報表并提出決策 依據(jù)，幫助醫(yī)院做出明智的預判和分析。同時BI決策分析支持全局監(jiān)測和個案鉆取，并結合 GIS系統(tǒng)進行展示。
[0126] ETL引擎:ETL是用來描述將數(shù)據(jù)從來源端經過萃取(extract)、轉置(transform)、 加載(load)至目的端的過程。作為糖尿病管理平臺，我們需要將患者的專病數(shù)據(jù)(含結構化 和非結構化)從醫(yī)療大數(shù)據(jù)中提取出來，進行數(shù)據(jù)轉換最終形成我們需要的有價值數(shù)據(jù)。
[0127] 二、專科醫(yī)生APP
[0128] 設置有糖尿病百科、健康咨詢、我的患者、我的團隊、健康之友、消息中心、通用設 置、藥品查詢。其中，糖尿病百科、健康之友、藥品查詢的功能參考綜合服務網(wǎng)絡平臺中的糖 尿病百科、健康之友、藥品查詢功能進行設計。
[0129] 健康咨詢：?？漆t(yī)生可以查看全科醫(yī)生、健康管理師、患者的健康咨詢信息，并進 行回復。
[0130]我的患者:專科醫(yī)生可以通過手機APP查看管轄的患者信息、方案、就診報告、并根 據(jù)數(shù)據(jù)調整患者治療方案。
[0131]我的團隊：
[0132] (1)團隊管理:查看本管理團隊的全科醫(yī)生、健康管理師列表，并對團隊成員進行 維護和管理。
[0133] (2)團隊執(zhí)行情況:查看本管理團隊中，患者的治療方案、全科醫(yī)生的執(zhí)行情況、健 康管理師的健康隨訪記錄、健康教育記錄等信息。
[0134] (3)團隊聯(lián)系:通過短信接口，發(fā)送信息與團隊成員建立及時聯(lián)系和溝通。
[0135] 消息中心:APP客戶端顯示"糖友網(wǎng)"醫(yī)患發(fā)送的相關消息，直接點擊可以查看、處 理消息。平臺通過APP客戶端公布加入"糖友網(wǎng)"機構的相關信息以及公開事務。
[0136] 通用設置：用戶可在個人中心進行手機App端的基本設置，如用戶昵稱修改、維護 個人賬戶信息、流量控制、消息設置等諸多功能。
[0137] 三、全科醫(yī)生APP
[0138] 設置有糖尿病百科、健康咨詢、我的患者、我的團隊、健康教育、健康之友、消息中 心、通用設置、藥品查詢。其中，糖尿病百科、我的團隊、健康之友、消息中心、通用設置、藥品 查詢的功能參考?？漆t(yī)生APP中的相似功能進行設計。
[0139] 健康咨詢:全科醫(yī)生可以查看健康管理師、患者的健康咨詢信息，并進行回復;對 ?？漆t(yī)生的回復進行查看和處理。
[0140]我的患者:全科醫(yī)生可以通過手機APP查看管轄的患者信息、方案、就診報告、并根 據(jù)患者治療方案變更，調整執(zhí)行方案。
[0141] 四、健康管理師APP
[0142] 設置有糖尿病百科、健康咨詢、我的患者、我的團隊、健康隨訪、健康教育、健康之 友、消息中心、通用設置、藥品查詢。其中，糖尿病百科、我的團隊、健康之友、消息中心、通用 設置、藥品查詢的功能參考全科醫(yī)生APP中的相似功能進行設計。
[0143] 健康咨詢:健康管理師可對患者的健康咨詢信息，并進行回復;對專科醫(yī)生的回復 進行查看和處理。
[0144] 我的患者:健康管理師可以通過手機APP查看管轄的患者信息、方案、就診報告、并 根據(jù)?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生意見，調整健康教育和隨訪。
[0145] 健康教育：
[0146] (1)制定健康教育計劃
[0147] 健康管理師根據(jù)患者情況和治療方案，制定患者定期/不定期教育計劃?；颊呖梢?查詢到計劃時間和內容。健康教育內容可以包括：
[0148] 1)認識糖尿病，包括病因、發(fā)病過程及治療原則；
[0149] 2)飲食，運用健康飲食于日常生活中；
[0150] 3)運動，安排身體鍛煉于日常生活中；
[0151 ] 4)藥物，包括血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥等的治療；
[0152] 5)自我監(jiān)測的項目、重要性、方法與應用；
[0153] 6)急性并發(fā)癥，包括預防、檢查及治療；
[0154] 7)慢性并發(fā)癥，包括預防(減少危險因素）、定期檢查及治療；
[0155] 8)問題解決的技巧與應用；
[0156] 9)身心健康的調適；
[0157] 10)有關孕前、懷孕、妊娠糖尿病的處理。
[0158] (2)執(zhí)行計劃:跟蹤健康教育計劃的執(zhí)行情況、效果。
[0159] (3)調整計劃：治療方案有變更，消息中心進行提示，健康管理師可以對計劃進行 調整。
[0160] 健康隨訪：
[0161 ] (1)制定隨訪計劃:健康管理師根據(jù)患者情況和治療方案，制定患者定期/不定期 隨訪計劃，患者可以查詢到計劃時間和內容。
[0162] (2)隨訪記錄:健康管理師進行隨訪時，可形成隨訪記錄。隨訪記錄提供上傳數(shù)據(jù) 通道，記錄隨訪信息和患者檢測數(shù)據(jù)。
[0163] 五、公眾掌上APP
[0164] 設置有糖尿病百科、我的檔案、自我健康管理、健康之友、健康咨詢、消息中心、通 用設置、藥品查詢。其中，糖尿病百科、健康之友、消息中心、通用設置、藥品查詢的功能參考 全科醫(yī)生APP中的相似功能進行設計
[0165] 我的檔案:患者通過APP客戶端調閱到自己的健康檔案，包括:健康評估報告、治療 方案制定、門診病歷、檢驗檢查報告、隨訪記錄等信息。根據(jù)信息對"三師"進行咨詢。
[0166] 自我健康管理：
[0167] (1)健康教育:查看健康管理師的健康教育計劃和內容，并對教育執(zhí)行情況進行意 見反饋。
[0168] (2)健康隨訪:查看健康管理師的健康隨訪計劃和內容，并對隨訪情況進行意見反 饋。
[0169] (3)數(shù)據(jù)上傳:根據(jù)治療方案所需的數(shù)據(jù)，進行自我監(jiān)控，通過手機APP，將數(shù)據(jù)上 傳，供"三師"進行評估和分析。
[0170] 健康咨詢:健康管理師可對患者的健康咨詢信息，并進行回復;對?？漆t(yī)生的回復 進行查看和處理。
[0171] 六、管理者APP
[0172] 設置有三師管理、患者管理、監(jiān)控中心、消息中心、通用設置、BI分析、ETL引擎、藥 品查詢。其中，監(jiān)控中心、消息中心、通用設置、BI分析、ETL引擎、藥品查詢的功能參考綜合 服務網(wǎng)絡平臺中的相似功能進行設計。
[0173] 三師管理:按機構、地區(qū)、病癥等不同方式查看全市專科醫(yī)生、全科醫(yī)生、健康管理 師列表。管理者可以對"三師"信息進行添加、分組、維護，并根據(jù)醫(yī)生調動或者是醫(yī)院的申 請，進行"三師"資源再分配。
[0174] 患者管理:按機構、地區(qū)、病癥等不同方式查看"糖友網(wǎng)"所管理患者的信息。并對 新加入、推出糖友網(wǎng)的患者進行統(tǒng)計分析。
[0175] 上述實施例僅是用來說明本發(fā)明，而并非用作對本發(fā)明的限定。只要是依據(jù)本發(fā) 明的技術實質，對上述實施例進行變化、變型等都將落在本發(fā)明的權利要求的范圍內。
【主權項】
1. 一種慢病三師共管分級診療轉診系統(tǒng)，其特征在于，包括云服務平臺、?？漆t(yī)生客戶 端、全科醫(yī)生客戶端、健康管理師客戶端、患者客戶端，?？漆t(yī)生客戶端、全科醫(yī)生客戶端、 健康管理師客戶端、患者客戶端通過云服務平臺進行數(shù)據(jù)共享與交互;診療方案信息依次 由專科醫(yī)生客戶端、全科醫(yī)生客戶端、健康管理師客戶端至患者客戶端逐級傳遞，診療效果 信息依次由患者客戶端、健康管理師客戶端、全科醫(yī)生客戶端至?？漆t(yī)生客戶端逐級傳遞。2. 根據(jù)權利要求1所述的慢病三師共管分級診療轉診系統(tǒng)，其特征在于，全科醫(yī)生通過 全科醫(yī)生客戶端接收?？漆t(yī)生客戶端發(fā)送的治療方案，供全科醫(yī)生執(zhí)行，?？漆t(yī)生客戶端 向全科醫(yī)生客戶端發(fā)送預約信息、轉診信息； 健康管理師通過健康管理師客戶端向全科醫(yī)生客戶端發(fā)送一級請求信息，全科醫(yī)生客 戶端向健康管理師客戶端反饋答復信息； 患者通過患者客戶端向健康管理師客戶端發(fā)送二級請求信息，健康管理師客戶端向患 者客戶端發(fā)送康復指導信息。3. 根據(jù)權利要求1所述的慢病三師共管分級診療轉診系統(tǒng)，其特征在于，還包括管理客 戶端，管理客戶端對云服務平臺進行管理，包括編輯專科醫(yī)生、全科醫(yī)生、健康管理師、患者 的信息，對?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、健康管理師進行實時配置。4. 根據(jù)權利要求1所述的慢病三師共管分級診療轉診系統(tǒng)，其特征在于，云服務平臺以 時間軸的形式記錄將患者的診療史、隨訪史。5. 根據(jù)權利要求4所述的慢病三師共管分級診療轉診系統(tǒng)，其特征在于，患者的診療 史、隨訪史允許?？漆t(yī)生客戶端、全科醫(yī)生客戶端、健康管理師客戶端進行訪問。6. 根據(jù)權利要求1所述的慢病三師共管分級診療轉診系統(tǒng)，其特征在于，在云服務平臺 的數(shù)據(jù)結構中，患者在一個時刻，只分配于專科醫(yī)生、全科醫(yī)生或健康管理師的其中一個， 患者的分配關系由?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生至健康管理師，或由健康管理師、全科醫(yī)生至?？漆t(yī) 生，進行逐級重新分配。7. 根據(jù)權利要求6所述的慢病三師共管分級診療轉診系統(tǒng)，其特征在于，?？漆t(yī)生客戶 端對應醫(yī)院科室，全科醫(yī)生客戶端、健康管理師客戶端對應社區(qū)醫(yī)院，?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生 之間的患者分配，實現(xiàn)患者在醫(yī)院科室與社區(qū)醫(yī)院之間的轉診。8. 根據(jù)權利要求1所述的慢病三師共管分級診療轉診系統(tǒng)，其特征在于，云服務平臺 中，預設通用型的規(guī)則表達式，對數(shù)據(jù)分析的預警、監(jiān)測進行配置、運算、提醒。9. 根據(jù)權利要求8所述的慢病三師共管分級診療轉診系統(tǒng)，其特征在于，通過BI決策分 析工具、ETL引擎對非結構化數(shù)據(jù)進行抓取與分析。10. 根據(jù)權利要求1所述的慢病三師共管分級診療轉診系統(tǒng)，其特征在于，云服務平臺 設置有若干第三方服務接口，?？漆t(yī)生客戶端、全科醫(yī)生客戶端、健康管理師客戶端、患者 客戶端通過第三方服務接口實現(xiàn)第三方服務。11. 根據(jù)權利要求1所述的慢病三師共管分級診療轉診系統(tǒng)，其特征在于，?？漆t(yī)生客 戶端、全科醫(yī)生客戶端、健康管理師客戶端、患者客戶端任意兩者進行點對點及時通信，或 者至少任意兩者建立云服務模式的討論組通信。12. -種慢病三師共管分級診療轉診方法，其特征在于，通過權利要求1至10任一項所 述的慢病三師共管分級診療轉診系統(tǒng)，將患者分配給?？漆t(yī)生，?？漆t(yī)生將診療方案發(fā)送 至全科醫(yī)生，并將患者轉診至全科醫(yī)生;全科醫(yī)生執(zhí)行診療方案后，將患者轉診至健康管理 師;健康管理師對患者進行監(jiān)控。13. 根據(jù)權利要求12所述的慢病三師共管分級診療轉診方法，其特征在于，進一步地， 當患者需要再次診療，健康管理師將患者轉診至全科醫(yī)生，進行再次診療;?？漆t(yī)生根據(jù)全 科醫(yī)生的咨詢，確定新的診療方案，并反饋至全科醫(yī)生;全科醫(yī)生執(zhí)行新的診療方案后，將 患者轉診至健康管理師;健康管理師對患者進行監(jiān)控。14. 根據(jù)權利要求13所述的慢病三師共管分級診療轉診方法，其特征在于，如果新的診 療方案無效，則將患者轉診至專科醫(yī)生，?？漆t(yī)生進行復診并得到后續(xù)診療方案，?？漆t(yī)生 將后續(xù)診療方案發(fā)送至全科醫(yī)生，并將患者轉診至全科醫(yī)生;全科醫(yī)生執(zhí)行后續(xù)診療方案 后，將患者轉診至健康管理師;健康管理師對患者進行監(jiān)控。15. 根據(jù)權利要求12所述的慢病三師共管分級診療轉診方法，其特征在于，?？漆t(yī)生與 全科醫(yī)生進行雙向選擇，健康管理師由全科醫(yī)生指定。16. 根據(jù)權利要求12所述的慢病三師共管分級診療轉診方法，其特征在于，先對患者進 行病史與信息采集，?？漆t(yī)生根據(jù)采集結果對患者進行臨床檢查，形成健康評估報告;根據(jù) 健康評估報告對患者進行診斷、病情分級評估，得到診療方案。17. 根據(jù)權利要求12所述的慢病三師共管分級診療轉診方法，其特征在于，進一步地， 患者通過健康管理師的康復指導信息進行自主康復管理。18. 根據(jù)權利要求12至17任一項所述的慢病三師共管分級診療轉診方法，其特征在于， ?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、健康管理師、患者之間的信息通信分別通過?？漆t(yī)生客戶端、全科醫(yī) 生客戶端、健康管理師客戶端、患者客戶端進行。
【文檔編號】G06F19/00GK105893752SQ201610196926
【公開日】2016年8月24日
【申請日】2016年3月31日
【發(fā)明人】楊叔禹
【申請人】廈門市糖尿病研究所