專利名稱：測定血液動力狀態(tài)的方法
技術領域：
本發(fā)明涉及使用心臟和周圍血管的性能參數(shù)測定患者的血液動力狀態(tài)。
2.Marmor A，Schneeweiss A.Prognostic value of noninvasivelyobtained left ventricular contractile reserve in patients withsevere heart failure.J Am Coll Cardiol(1997)Feb；29(2)422-8.
3.Marmor A，Jain D，Cohen LS，Nevo E，Wackers FJ，Zaret BL.Left ven tricular peak power during exercisea noninvasiveapproach for assessment of contractile reserve.J Nucl Med(1993)Nov；34(11)1877-85.
4.Tan LB.Cardiac pumping capability and prognosis in heartfailure.Lancet(1986)13(2)1360-63.
5.Sharir T，F(xiàn)eldman MD，Haber H，F(xiàn)eldman AM，Marmor A，BeckerLC，Kass DA.Ventricular心臟收縮性assessment in patients withdilated cardiomyopathy by preload-adjusted maximalpower-Validation and noninvasive application.Circulation(1994)May；89(5)2045-53.
6.Tan LB.Clinical and research implications of new conceptsin the assessment of cardiac pumping performance in heart failure.Cardiovasc Res(1987)Aug；21(8)615-22.
7.Cotter G，Metzkor E，Kalusld E，F(xiàn)aigenberg Z，Miller R，Simovitz A，Shaham O，Margithay D，Koren D，Blatt A，MoshlcovitzY，Zaidenstein R，Golik A.Randomized trial of high-dose IsosorbideDinitrate plus low-dose Furosamide versus high-dose Furosamideplus low-dose Isosorbide Dinitrate in severe pulmonary oedema.Lancet.(1998)；351389-93.
8.Cotter G，Kaluski E，Blatt A，Milovanov O，Moshkovitz Y，Zaidenstein R，Salas A，Alon D，Mihovitz Y，Metzger M，Vered Z，Golik A.L-NMMA(a Nitric Oxide Synthase Inhibitor)is Effectivein the Treatment of Cardiogenic Shock.Circulation.2000 Mar28；101(12)1358-61.
9.P.D.Sasieni，Statistical Analysis of the performance ofdiagnostic tests(Invited review)，Cytopathology，1999，10，73-78.
10.Jeroen G.Lijmer，Ben Willen Mol，Siem Heisterkamp，GoukeJ.Bonsel，Martin H.Prins，Jan H.P.，van der Meulen，Patrik M.M.Bossuyt.Empirical Evidence of Design Related Bias in Studies ofDiagnostic Tests，JAMA，1999，282，11，1061-1066.
11.SAS/STAT User’s Guide，Version 6，F(xiàn)ourth Edition.Volume1，Cary，NCSAS Institute Inc.，1989.
迄今為止，在患有充血性心力衰竭(CHF)的患者中還未發(fā)現(xiàn)侵入性血液動力測量與臨床綜合癥之間的關系(1)。在遭受心臟功能急劇降低如進行性呼吸困難導致肺水腫或心原性休克的患者中，以及甚至在患有心臟收縮性慢性穩(wěn)定性CHF的患者中，心臟指數(shù)(CI)或全身性血管阻力指數(shù)(SVRii)的測量還未提供任何可靠的診斷、治療或預測值。
SVRi是血管系統(tǒng)對血液流動的阻力的量度并以Kg計量。*M4/sec3(＝wood*M2)。在心血管系統(tǒng)中，SVRI＝(平均動脈血壓(MAP)-右動脈血壓)/CI。如果不能獲得的話，右動脈血壓可以10-15％的MAP估計。
心臟動力指數(shù)(Cpi)是心肌的收縮狀態(tài)的量度并以watts/M2計量。Cpi的測量是心臟病學中新引入的概念(2-6)。它是以流體的物理定則為基礎，其中動力＝流量X壓力。
在心血管系統(tǒng)中，Cpi可以通過用心臟指數(shù)(CI)替換流量并用MAP替換壓力測量。
因此Cpi＝CI X MAP。
這種測量在過去(2-6)部分地用于評價患有CHF的患者的心臟收縮力?？梢约俣ㄔ诨加蠧HF的患者中，隨著Cpi逐漸減少，SVRi補償?shù)卦黾樱⑶疫@種增加在正常范圍內可以預測。此外，在急性的Cpi下降的患者，該SVRi反應可能是或者(1)適度-導致補償或接近補償?shù)姆磻?2)過度-導致比所需的MAP增加高得多，因此導致肺水腫，或者(3)不足-導致MAP低，活器官(腦、心臟、腎)灌注不足和心原性休克。
發(fā)明簡述本發(fā)明的目的是提供一種測定患者的血液動力狀態(tài)的方法。
本發(fā)明的另一目的是提供一種監(jiān)測患者的血液動力狀態(tài)的方法。
因此，本發(fā)明提供了一種測定對象的血液動力狀態(tài)的方法，包括(a)測定許多已診斷具有選自以下的血液動力狀態(tài)的患者的心臟動力指數(shù)(Cpi)和全身性血管阻力指數(shù)(SVRi)值心臟收縮性充血性心力衰竭(sCHF)、肺水腫(PE)、心原性休克(CS)、血管舒張性休克(VS)和正常狀態(tài)；(b)測定相應于所述血液動力狀態(tài)的Cpi和SVRi配對值的范圍；(c)測定所述對象的Cpi和SVRi配對值；(d)將所述對象的Cpi和SVRi配對值與步驟(b)中測定的Cpi和SVRi配對值的范圍比較；和(e)測定與所述對象的Cpi和SVRX配對值最相似的Cpi和SVRi配對值的范圍，與所述范圍一致的血液動力狀態(tài)代表了所述對象的血液動力狀態(tài)。
現(xiàn)已出人意料地發(fā)現(xiàn)，就所給患者而言，參數(shù)Cpi和SVRi的配對值代表了患者的血液動力狀態(tài)。在本說明書中，術語“配對值”將用于代表基本上同時測定的給定患者的Cpi和SVRi值。
本發(fā)明的方法能夠通過測定僅僅2個參數(shù)，Cpi和SVRi測定患者的血液動力狀態(tài)。這些參數(shù)或者可以侵入性地例如用Swan-Ganz導管或動脈管線，或者非侵入性地例如通過Echo-doppler或非侵入性血壓測量來測定。然后將所得值與預先從具有已知血液動力狀態(tài)的患者收集的一系列值比較?？梢詧D示地通過眼或者通過計算(例如通過計算機)進行比較。與所述對象的Cpi和SVRi配對值最相似的Cpi和SVRi配對值的范圍將代表所述對象應分在這一組中?？梢酝ㄟ^眼(例如當使用圖時)或者通過已知的統(tǒng)計方法測定相似性。
用于本發(fā)明方法的已知血液動力狀態(tài)是(1)心臟收縮性或補償型CHF(sCHF)。由于其血液動力圖譜類似并且研究量少，因此這一組還包括高血壓患者(HTN)；(2)PE；(3)CS；(4)血管舒張或膿毒性休克(VS)；和(5)稱之為“正?！钡慕M，它代表未患CHF的患者。最后一組由正?；颊呓M成，即SVRi為約15-35wood*kM2且Cpi大于190watts/M2。
患者的Cpi和SVRi配對值的位置提供了如何治療患者的指示。例如，如果配對值位于代表心原性休克的值的范圍內，那么給予患者以促進血管阻力的治療將是適當?shù)?8)。另一方面，如果配對值位于代表肺水腫的值的范圍內，那么給予患者以減少血管阻力的治療將是適當?shù)?7)。
根據(jù)預定的值，通過跟蹤患者的Cpi和SVRi配對值的位置的變化可以容易地監(jiān)控因疾病的自然進行或治療引起的患者健康狀況的變化。以這種方式，可以評價治療的有效性。因此，通過血管舒張藥(硝酸鹽，內皮素拮抗藥)或血管收縮藥(L-NMMA，后葉加壓素)藥物操縱SVRi，本發(fā)明的方法可以具有顯著的治療意義。
根據(jù)本發(fā)明方法制備的圖可以出現(xiàn)在例如監(jiān)視器的顯示器上，這樣測定的患者的Cpi和SVRi可以立即繪在圖上以便測定患者的“實時”健康狀況。
優(yōu)選實施方式的詳細描述實施例1通過圖形法測定血液動力狀態(tài)患者和方法在經(jīng)受右心臟導管插入術的患者中獲得血液動力數(shù)據(jù)。包含物標準包括通過常規(guī)臨床標準(參見下面)診斷患有心臟收縮性CHF(sCHF)、高血壓危象、急性肺水腫(PE)、血管舒張性休克或心原性休克的所有患者。排除標準顯著心臟瓣膜疾病、顯著心動過緩或心動過速或腎衰竭(肌酸酐＞2.5mg/dl)。臨床診斷標準1)心臟收縮性CHF由于CHF加重，因此患者同意侵入性血液動力評價，所述CHF定義為CHF、NYHA III-IV級的臨床癥狀和征兆，在心回波描記術上伴隨有EF＜35％并且持續(xù)6小時未用任何口服藥治療或者最后2小時未用靜脈內藥物治療；沒有達到心原性休克或肺水腫的標準。
2)肺水腫由于急性肺充血的臨床癥狀和征兆，在侵入性測量期間伴隨有在胸部X-射線發(fā)現(xiàn)的肺水腫和通過脈沖測氧術測定室內空氣條件下的O2飽和度＜90％，因此同意。
3)心原性休克對于因急性主冠狀綜合癥而經(jīng)皮血管再通術對血管再通、機械通風、主動脈內氣囊泵(IABP)、靜脈滴注流體給藥和給予至少10μg/kg/Min的多巴胺無反應，并且伴隨末端器官低灌注，但是不伴隨有＞38℃的發(fā)燒或全身性炎癥綜合癥，因此心臟收縮血壓＜100mmHg持續(xù)至少1小時。
4)血管舒張性休克收縮期血壓＜100mmHg，伴隨有＞38℃的發(fā)燒，全身性炎癥綜合癥和末端器官低灌注的征兆持續(xù)至少3小時，對靜脈滴注流體和靜脈滴注至少10μg/kg/Min的多巴胺無反應。
5)高血壓MAP＞135mmHg，沒有末端器官低灌注、局部出血或肺水腫的征兆。這些患者包括在sCHF組中。血液動力變量評價在所有患者中，在熒光鏡指示下使用Swan-Ganz導管進行右心臟導管插入術期間獲得血液動力變量。在患者沒有IABP下至少30秒的同時在進行臨床診斷時使用相同療法期間獲得所有測量。
CI是通過熱稀釋法使用至少3個連續(xù)測量的裝置在＜15％的范圍內測定。在正常對象中，由于倫理原因，因此不進行右心臟導管插入術。用于這組的值是通過標準非侵入性膠管管頭(cuff)血壓測量并通過FDA-核準的NICaS 2001(一種非侵入性在線心臟輸出監(jiān)視器)評價CI獲得的(Cohen JA，ArnaudoV D，Zabeeda D，Schlthes L，Lashinger J，Schachner A.Non-invasive measurement of cardiac output duringcoronary artery bypass grafting.Eur.J.Card.Thoracic Surg.1998；1464-9)。因此，在正常對象中不評價楔形壓，而是使用文獻(Lange RA，Hillis LD.Cardiac catheterization and hemodynamic assessment.InTopol EJ；Textbook of Cardiovacular Medicine)引證的標準值。血液動力變量計算Cpi是以MAP x CI測定的并且SVRi是以(MAP-右心房壓)/CI測定的。由于在正常對象中不測定右心房壓，采用將其估計為10％的MAP。結果在本研究中登記了100個連續(xù)的患者(56個患者有心臟收縮性CHF，5個患者有HTN危象，11個患者有肺水腫，17個患者有心原性休克并且11個患者患血管舒張性休克)和20個健康自愿者。根據(jù)臨床診斷的平均CI楔形壓、MAP、SVRi和Cpi示于表1并以盒型圖示于

圖1-4。由于患高血壓危象(HTN)的患者的數(shù)量太少以致不能獲得統(tǒng)計意義的分析，因此為了所有進一步分析將它們加入到心臟收縮性CHF組。
表1在5個診斷組中不同參數(shù)的平均值和標準偏差
血液動力變量1)心臟指數(shù)(CI)(圖1)與正常相比，患心臟收縮性CHF、肺水腫和心原性休克的患者中CI的平均值顯著較低，而在患血管舒張性休克的患者中較高。ROC分析發(fā)現(xiàn)CI的分界點＜2.7L/Min/M2，可用于測定患者具有何種心力衰竭(或者心臟收縮性CHF、肺水腫或心原性休克)(靈敏度＝1，特異性＝0.99)。然而，可以發(fā)現(xiàn)在患心臟收縮性CHF、患肺水腫的患者中的73％并且患心原性休克的患者中的47％的值都在1.2-2.7L/Min/M2之間。而且，發(fā)現(xiàn)肺水腫和心原性休克的患者中的CI平均值幾乎相同(1.4±0.4與1.35±0.7L/Min/M2，p＝ns)。
2)平均動脈血壓(MAP)與正常相比，患肺水腫的患者中MAP的平均值顯著較高，并且根據(jù)定義，患HTN危象的患者中較高，在血管舒張性和心原性休克中較低。盡管如此，發(fā)現(xiàn)肺水腫、心臟收縮性CHF和HTN危象(MAP＞100mmHg)之間以及心臟收縮性CHF、心原性休克和血管舒張性休克(MAP＜100mmHg)之間的MAP測量大量重疊。
3)肺毛細血管楔形壓(圖2)與正常相比，患心臟收縮性CHF和肺水腫的患者中平均楔形壓顯著較高，在患血管舒張性休克的患者中較低。分析是以文獻中報道的楔形壓的正常值為基礎的(＜12mmHg(8))(p＝0.001)。然而，這些組之間的楔形壓值重疊非常嚴重。發(fā)現(xiàn)在患心臟收縮性CHF中的82％、患肺水腫的患者中的64％、患心原性休克的患者中的76％和患血管舒張性休克的患者中的18％的值都在12-38mmHg之間。
4)心臟動力指數(shù)(圖3)與正常比較，在患心臟收縮性CHF和肺水腫的患者中Cpi平均值低，在患心原性休克的患者中極低，在患HTN危象和血管舒張性休克的患者中高。然而，在這5個組中遇到一些重疊。在正常人中75％、患心臟收縮性CHF的患者中39％、患肺水腫的患者中27％、患血管舒張性休克的患者中18％測定值為200-300watts/M2，但是患心原性休克的患者中沒有一個的值在這之間(其Cpi恒定地低于170watts/M2)。
5)全身性血管阻力指數(shù)(圖4)與正常比較，患心臟收縮性CHF和HTN危象的患者中SVRi的平均值顯著較高，在患肺水腫的患者中極高并且在血管舒張性休克的患者中較低。ROC分析發(fā)現(xiàn)SVRi的分界點＜35wood*M2可用于將正常對象與患任何CHF綜合癥的患者區(qū)別開來(特異性＝1，靈敏度＝0.95)。同樣，發(fā)現(xiàn)SVRi是診斷肺水腫的手段患有這種臨床綜合癥的所有患者具有SVRi＞67wood*M2，而在所有其它患者以及正常對象中的SVRi顯著低于該值。Cpi/SVRi圖(圖5)SVRi和Cpi的分布高度偏斜，而log(SVRi)和Log(CPi)偏斜不大。因此，為了進一步分析，僅使用Log的指數(shù)。然而，使用由其Log值轉變回來的值構建該圖。
在這些組之間兩個log-參數(shù)的分布不同。然而，在這5個組中單個參數(shù)任意一個都不能分開，如表2所示。表2僅使用Log(Cpi)或Log(SVRi)分成正確臨床組的觀察的數(shù)量(1)僅使用Log(CPi)分類。
(2)僅使用Log(SVRi)分類。
這些數(shù)據(jù)暗示，可以使用兩維判別分析獲得分離。由于在兩個組中少量的觀察防止使用更靈活的影響函數(shù)，因此我們對具有不相等協(xié)方差矩陣的正常分布使用典型判別分析。
由于在5個組中參數(shù)變量的大的可變性，因此我們在這些組中不能支持相等的協(xié)方差矩陣。(在協(xié)方差矩陣內的均勻性試驗得到P＜0.0001)。使用列線圖分類為了測定患者的狀態(tài)，測定其Cpi和SVRi，并將該配對值繪于一圖上，例如圖5。測定的配對值在圖上的位置代表該患者具有該臨床癥狀。
心臟性能降低的血管反應對測定CHF的臨床綜合癥起著決定性的作用。SVRi增加不足可能引起心原性休克，而血管收縮過度將誘導進行性肺充血，導致癥狀明顯的肺水腫。使用CI和MAP量度和一簡單列線圖可以測定每一患者惡化的準確機理。這樣通過藥物操縱SVRi能夠具有廣泛的治療意義。例如，ISDN可用于將患者從PE移到(move)cCHF，并且可以使用1-NMMA將患者從心原性休克移走。實施例II使用統(tǒng)計分析測定血液動力狀態(tài)現(xiàn)在通過下面給出的實施例描述本發(fā)明方法的另一實施方式。然而，本領域技術人員應清楚，使用其它統(tǒng)計分析方法的其它實施方式也是可以的。1.數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法使用單向方差分析比較5個臨床組的所有參數(shù)。將Ryan-Einot-Gabriel-Welsch Multiple Range Test用于這些組之間的成對比較，而使用Dunnett’s T試驗將所有組與健康對照比較。
進行1樣品t-檢驗以將每一組的平均楔形壓與正常人的楔形壓(低于12mmHg)進行比較。
為了測定血液動力參數(shù)的有用性以在臨床綜合癥之間進行區(qū)別，根據(jù)最高靈敏度和特異性，將得自邏輯回歸模型的ROC曲線用于該數(shù)據(jù)以測定不同參數(shù)的最好分界點。Cpi/SVRi列線圖使用二級判別分析開發(fā)一種分類規(guī)則。首先將兩個變量(CPi和SVRi)轉變成Log等級，最好近似到常態(tài)。由于患HTN的患者的數(shù)量少，因此將它們并入到心臟收縮性CHF組。該分類使用兩個步驟。在第一個步驟中規(guī)則分成3類血管舒張性休克、心原性休克和混合組，該混合組包括正常患者、心臟收縮性CHF和肺水腫(N-C-P)。如果在第一步之后患者被定義為N-C-P，那么使用第二次分類將正常、心臟收縮性CHF和肺水腫亞組分開。
所有計算都是通過SAS 6.12[SAS Institute Inc.，Cary，NC]使用步驟FREQ、MEANS、GLM、DISCRIM、GPLOT進行的。2.分類規(guī)則。A.使用計算進行分類。
步驟1.按照下式計算3個值v1、v2、v3。
v1＝LCPi2*21.54+2*LCPi*LSVRi*10.61+LSVRi2*59.44-LCPi*305.24-LSVRi*417.70+1408.89v2＝LCPi2*10.12+2*LCPi*LSVRi*5.67-LSVRi2*4.99-LCPi*135.81-LSVRi*90.11+482.61v3＝LCPi2*7.29+LCPi*LSVRi*2.57+LSVRi2*4.09-LCPi*97.41-LSVRi*58.22+368.16將患者分成-“血管舒張性休克”組，如果v1是最小值-“心原性休克”組，如果v2是最小值-如果v3是最小值的話進入步驟2。
步驟2.按照下式計算3個值v4、v5、v6。
v4＝LCPi2*6.45-2*LCPi*LSVRi*0.45+LSVRi2*16.01-LCPi*65.16-LSVRi*116.53+391.67v5＝LCPi2*17.75+2*LCPi*LSVRi*26.56+LSVRi2*54.27-LCPi*420.26-SVRi*758.55+2775.78
v6＝LCPi2*32.95+2*LCPi*LSVRi*3.09+LSVRi2*19.72-LCPi*390.74-LSVRi*161.49+1355.57將患者分成-“心臟收縮性CHF”組，如果v4是v4、v5、v6中的最小值并且LSVRi＜Log(67)-“肺水腫”組，如果v5是v4、v5、v6中的最小值并且LSVRi＞Log(67)-“正常”組，如果v6是v4、v5、v6中的最小值，由于“肺水腫”組相當小并且按照常規(guī)通過將這些患者分類我們沒有獲得Cpi量度＞250watts/M2的分開線，因此使用值SVRi＝67將患心臟收縮性CHF的患者與患肺水腫的患者分開。因此使用線SVRi＝67wood*M2作為近似的分類結果。3.分類結果。
對樣品使用分類規(guī)則的結果示于表3。
表3使用Log(SVRi)和Log(CPi)分成正確臨床組的觀察的數(shù)量
4.分類規(guī)則的性能僅有兩個可能結果和兩類患者的診斷步驟的性能通常是通過使用類似正(負)預計值(9)或診斷優(yōu)勢率(10)表示的。就具有許多結果和許多類患者的更復雜的檢驗而言，整個性能可以通過使用該檢驗和不使用該檢驗導致的不正確分類患者的比例之差表示。這種測量經(jīng)常稱之為λ不對稱(R|C)，其中R(行)是真實組，C(列)是患者所分的組。就我們的數(shù)據(jù)而言，λ(R|C)＝0.95(S.D.(λ)＝0.03)，它與根據(jù)本分類規(guī)則分類中3個錯誤是一致的，而不是根據(jù)組的現(xiàn)有概率分類的59個錯誤。
權利要求
1.一種測定對象的血液動力狀態(tài)的方法，包括(a)測定許多已診斷具有選自以下的血液動力狀態(tài)的患者的心臟動力指數(shù)(Cpi)和全身性血管阻力指數(shù)(SVRi)值心臟收縮性充血性心力衰竭(sCHF)、肺水腫(PE)、心原性休克(CS)、血管舒張性休克(VS)和正常狀態(tài)；(b)測定相應于所述血液動力狀態(tài)的Cpi和SVRi配對值的范圍；(c)測定所述對象的Cpi和SVRi配對值；(d)將所述對象的Cpi和SVRi配對值與步驟(b)中測定的Cpi和SVRi配對值的范圍比較；和(e)測定與所述對象的Cpi和SVRi配對值最相似的Cpi和SVRi配對值的范圍，與所述范圍一致的血液動力狀態(tài)代表了所述對象的血液動力狀態(tài)。
2.如權利要求1的方法，其中所述Cpi和SVRi配對值繪于一圖上，并且代表各自所述血液動力狀態(tài)的Cpi和SVRi配對值的所述范圍是通過所述圖上的輪廓面積表示的。
3.如權利要求2的方法，其中所述圖與圖5大致相當。
4.如權利要求1的方法，其中代表各自所述血液動力狀態(tài)的Cpi和SVRi配對值的所述范圍是通過統(tǒng)計分析計算的，并且所述對象的所述Cpi和SVRi值通過統(tǒng)計方法與所述范圍比較。
5.如權利要求4的方法，其中代表各自所述血液動力狀態(tài)的Cpi和SVRi配對值的所述范圍以圖示形式呈現(xiàn)在顯示屏上。
6.如權利要求1的方法，其中Cpi是由心臟指數(shù)(CI)和平均動脈血壓(MAP)的乘積計算的。
7.如權利要求6的方法，其中所述心臟指數(shù)和/或所述血壓是通過侵入性測量技術測量的。
8.如權利要求7的方法，其中所述測量心臟輸出量的測量技術使用Swan-Ganz導管。
9.如權利要求1的方法，其中心臟輸出量和/或所述血壓是通過非侵入性測量技術測量的。
10.一種測定對象的血液動力狀態(tài)的方法，包括(a)測定所述對象的Cpi和SVRi；(b)通過權利要求1的方法測定所述對象的血液動力狀態(tài)；(c)在預定時間之后再次測定所述對象的Cpi和SVRi；(d)通過權利要求1的方法再次測定所述對象的血液動力狀態(tài)；和(e)比較步驟(b)和(d)中獲得的血液動力狀態(tài)。
11.一種評價醫(yī)學處理對對象的血液動力狀態(tài)的影響的方法，包括(a)測定所述對象的Cpi和SVRi；(b)通過權利要求1的方法測定所述對象的血液動力狀態(tài)；(c)對所述對象給予所述醫(yī)學處理；(d)在所述處理之后測定所述對象的Cpi和SVRi；(e)通過權利要求1的方法測定所述對象的血液動力狀態(tài)；和(f)比較步驟(b)和(e)中獲得的血液動力狀態(tài)。
全文摘要
一種測定對象的血液動力狀態(tài)的方法。該方法包括(a)測定許多已診斷具有特定血液動力狀態(tài)的患者的心臟動力指數(shù)(Cp
文檔編號A61B8/04GK1422137SQ01807550
公開日2003年6月4日 申請日期2001年3月12日 優(yōu)先權日2000年3月13日
發(fā)明者D·古爾, G·科特, Y·莫什克維茨 申請人:N.I.醫(yī)療有限公司