專利名稱：用于治療不孕癥的卵泡刺激激素(fsh)的應(yīng)用的制作方法
技術(shù)領(lǐng)域：
本發(fā)明涉及在治療低生育力和不孕婦女中促性腺激素的使用或應(yīng)用。
背景技術(shù)：
對(duì)于不孕癥的評(píng)估顯示出大約有15～25％的夫妻存在排卵失調(diào)(Hull，Gynecol.Endocrinol.1235-245(1987)；Speroff et al.，Clinical Gynecologic Endocrinology andInfertility，5th Edition，Baltimore，Williams and Wilkins(1994))。大多數(shù)不孕無(wú)卵性病人屬于世界衛(wèi)生組織第II組類別(WHO Scientific Group Rcport(B Lunenfeld，Chairman)，WHO Techn.Rep Ser.5141-28(1973))，這些婦女中的絕大多數(shù)被診斷患有多囊卵巢綜合癥(PCOS)(Hill et al.In Gynecologic Endocrinology andInfertility，AC Wenta，CM Herbert III，GA Hill(eds.)Baltimore，Williams and Wilkins，pp147-160(1988)；Speroff et al.，Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility，5th Edition，Baltimore，Williams and Wilkins(1994))。在這些病人中，一種抗—雌激素諸如克羅米酚檸檬酸鹽是用于排卵誘導(dǎo)治療的第一線藥物，但是對(duì)那些不排卵或是不對(duì)氯芪酚檸檬酸鹽重復(fù)治療作出響應(yīng)而懷孕的患有PCOS的婦女，另一種供選擇的治療方法通常是促性腺激素治療(Franks and Gilling-smith，Curr.Opin.Obstet.Gynecol.6136-140(1996)；The ESHRE Capri Workshop，Hum.Reprod.111775-1807(1996))。雖然尿促性腺激素對(duì)于PCOS病人排卵誘導(dǎo)已經(jīng)證明是有用的(Balasch et al.，J.Assist Reprod.Genet.13551-556(1996))；Hamilton-Fairley et al.，Hum.Reprod.61095-1099(1991)；White et al.，J.Clin.Endocrinol Metab.813821-3824(1996))，但是，今天，r-FSH由于它的更高功效已經(jīng)成為誘導(dǎo)這類婦女排卵的更加有用的工具(Balasch et al.，(1998)(supra)；Coelingh-Bennink et al.，F(xiàn)ertil.Steril.6919-25(1998))。
在排卵誘導(dǎo)中，最重要的原則是提供盡可能接近的周期性卵巢功能的生理性恢復(fù)；尤其是目標(biāo)應(yīng)達(dá)到單卵泡的排卵。多卵泡發(fā)育是一種并發(fā)癥，它具有以外源促性腺激素排卵誘導(dǎo)的特征，尤其在那些對(duì)促性腺激素非常敏感的患有PCOS的婦女中(Franks and Gilling-Smith，(1996)(supra))。事實(shí)上，大約有75％醫(yī)源性多胎妊娠是由排卵誘導(dǎo)引起的，剩下的25％是采用輔助生殖技術(shù)的結(jié)果(Levene et al.，BrJ.Obstet.Gynaecol.99607-613(1992)；Hecht，Assist.Reprod.Rev.375-87(1993)；Evans et al.，Am.J Obstet.Gynecol.1721750-1755(1995)；Corchia et al.，Am.J.Public Health 86851-854(1996))。對(duì)于卵巢過(guò)度刺激綜合癥，PCOS也是一種主要的危險(xiǎn)因素(Schenker，Hum.Reprod.8653-659(1993))。
采用輔助生殖技術(shù)(ART)如體外授精(IVF)和胚胎移植(ET)治療低生育力和不孕癥，需要卵巢的刺激來(lái)增加雌性配子數(shù)量和成功治療結(jié)果的機(jī)會(huì)(Healy et al，Lancet，1994，3431539-1544)。目前，卵巢刺激的標(biāo)準(zhǔn)方案包括一個(gè)向下調(diào)節(jié)的階段，在這個(gè)階段中，通過(guò)給予促性腺激素釋放激素(GnRH)激動(dòng)劑來(lái)抑制內(nèi)源性促黃體激素(LH)，接著的是一個(gè)刺激階段，在這一階段中，每天給予外源性促卵泡激素(FSH)，誘導(dǎo)多卵泡發(fā)育(卵泡生成)。另一種選擇是在自然或誘發(fā)月經(jīng)后開(kāi)始刺激，通過(guò)給予GnRH拮抗劑來(lái)防止LH水平在不適當(dāng)?shù)臅r(shí)間發(fā)生起伏。當(dāng)達(dá)到足夠的卵泡發(fā)育后，給予單劑量的尿人絨毛膜促性腺激素(u-hCG)來(lái)模擬內(nèi)源性LH水平的起伏和促進(jìn)卵母細(xì)胞的成熟(Loumaye et al，Human Reproduction Update，1995；1188-199)。
采用常規(guī)治療，給予每日劑量的FSH直至獲得合適的卵巢響應(yīng)。這種方法包括長(zhǎng)期接觸高水平FSH，這能阻止選擇優(yōu)勢(shì)成熟卵泡，并導(dǎo)致在刺激過(guò)程中的初級(jí)和次級(jí)卵泡多卵泡發(fā)育。(Salat-Baroux et al Submitted 1998 to HumanReproduction)。
由于在過(guò)去幾年中治療在不斷發(fā)展，對(duì)于IVF治療的FSH起始治療劑量也下降了(例如，原來(lái)是最初5天先給予225IU然后調(diào)整劑量，后來(lái)是最初6天給予150IU然后調(diào)整劑量)。
在過(guò)去的十年中，長(zhǎng)期低劑量促性腺激素在遞增的治療方案中廣泛使用，開(kāi)始FSH的每日劑量是75IU，在試驗(yàn)中以一到兩個(gè)星期的間隔緩慢并慎重地逐漸增加(每天半安瓿)到超過(guò)卵泡復(fù)原的個(gè)體FSH閾值(Balasch et al.，J.Assist Reprod.Genet.13551-556(1996)；Hamilton-Fairley et al.，(1991)(supra)；White etal.，(1996)(supra)；Buvat et al.，F(xiàn)ertil.Steril.52553-559(1989)；Sagle et al.，F(xiàn)ertil.Steril.5556-60(1991)；Shoham et al.，F(xiàn)ertil.Steril.551051-1056(1991)；Homburget al.，F(xiàn)ertil.Steril.63729-733(1995))。然而，低劑量遞增促性腺激素治療仍然可能導(dǎo)致在PCOS病人中產(chǎn)生多卵泡發(fā)育的過(guò)度刺激循環(huán)發(fā)生(Herman et al.，Hum.Reprod.830-34(1993))。因而，由一個(gè)杰出的醫(yī)療小組公開(kāi)了基于934個(gè)治療周期的、迄今為止最大的系列(Hamilton-Fairley et al.，(1991)(supra)；White etal.，(1996)(supra))，顯示了它們中的20％在完成前放棄了，大多數(shù)的情況是由于超過(guò)三個(gè)的大卵泡發(fā)育了。在72％的排卵周期中有77％是單個(gè)排卵。總體來(lái)說(shuō)，這些數(shù)據(jù)表明，在只有約50％開(kāi)始用促性腺激素治療的周期中，獲得了單個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡的排卵(Hamilton-Fairley et a1.，(1991)(supra)；White et al.，(1996)(supra))。
在另一個(gè)方面，有人報(bào)道了一種低劑量遞減的時(shí)間表，為模擬內(nèi)源性FSH釋放的生理性分泌而在開(kāi)始的兩或三天給予大劑量的促性腺激素(150～225IU)(Mizunuma et al.，F(xiàn)ertile.Steril.551195-1196(1991)；van Santbrink et al.，Hum.Reprod.101048-1053(1995))。隨后或者采用類似于遞增的方法(Mizunuma etal.，(1991)(supra))或者采用逐漸減少(每三天)每日FSH劑量至最小75IU/天來(lái)達(dá)到所設(shè)計(jì)的亞閾值劑量，只維持主要卵泡的生長(zhǎng)(van Sanbrink et al.，(1995)(supra))。第一種選擇伴隨的是單個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育的低比例(35％)(Mizunuma etal.，(1991)(supra))，而后者導(dǎo)致了在234個(gè)周期中有62％為單卵泡生長(zhǎng)(vanSantbrink et al.，(1995)(supra))，但需要更加深入細(xì)致的的監(jiān)控(Franks & Hamilton-Fairley，Ovulation inductionGonadotropins.In Adashi EY，Rock JA，RosenwaksZ(eds.)，Reproductive Endocrinology，Surgery，and Tcchnology，Lippincott-Raven，Philadelphia，pp1207-1223(1996))，它的重現(xiàn)性可能難以達(dá)到，主要因?yàn)镕SH制備的長(zhǎng)半衰期(Baird，Use of gonadotropins to induce ovulation in polycystic ovarysyndrome.In Filicori M and Flamigni C(eds.)The OvaryRcgulation，Dysfunctionand Treatment.Elsevirer Science B.V，Amsterdam，pp391-401(1996))。
人們也嘗試過(guò)其它FSH給藥的方案。Sharma等人(Hum Reprod.，1987；2553-556)在先用GnRH治療的病人中比較了每天和隔天用150IU FSH對(duì)隔無(wú)用300IU FSH的反應(yīng)?？墒?，這項(xiàng)研究是在相對(duì)較少的病人中進(jìn)行，因此，所得結(jié)果不能作為最后結(jié)論來(lái)評(píng)估。而且，這項(xiàng)研究是在1987年進(jìn)行，那時(shí)只可獲得來(lái)自尿的FSH的制備方法。
最近，Reddy等人(1996，Abstracts of the 12thAnnual Meeting of the EHSRE)在英國(guó)多中心的研究中測(cè)試了一種“友好使用者”的隔天遞減方案的安全性和功效。在第1天和第3天以450IU/天的起始劑量用皮下注射Gonal-F(重組人FSH)開(kāi)始刺激，然后在第5天遞減至300IU/天。300IU的隔天給約方案一直繼續(xù)到達(dá)到hCG的標(biāo)準(zhǔn)。Gonal-F治療的平均持續(xù)時(shí)間為十天，中值劑量為1800IU(相當(dāng)于24支75IU的安瓿)，有83.7％的病人在第12天達(dá)到了hCG給藥的標(biāo)準(zhǔn)。在hCG給藥這天，治療導(dǎo)致了平均有8.6個(gè)卵泡的直徑≥14mm。結(jié)論是簡(jiǎn)單的隔天遞減給藥方案與常規(guī)給藥方案相比因?yàn)椴∪私邮艹潭雀摺⒋傩韵偌に叵臏p少及妊娠率相當(dāng)，因此而被推薦。然而此項(xiàng)研究卻沒(méi)有包含接受常規(guī)IVF治療的對(duì)照組來(lái)對(duì)數(shù)據(jù)的評(píng)估提供參考。
Lolis等人(Fertil.Steril.，199563；1273-1277)證明在正常婦女卵泡早期階段中高劑量FSH的單次IM注射誘導(dǎo)血清FSH濃度升高3天，這足以刺激多卵泡的發(fā)育。然而，除了優(yōu)勢(shì)的一個(gè)，在生理濃度FSH的存在下，這些卵泡不能維持雌激素的生成并發(fā)育超過(guò)某種尺寸。通過(guò)在卵泡中期和晚期階段給予額外劑量的FSH使血清FSH濃度的升高來(lái)施加強(qiáng)的FSH刺激時(shí)，見(jiàn)血清中雌二醇(E2)的值穩(wěn)定升高，前排卵卵泡的數(shù)量也成比例地增加。
雖然這些研究提出了以較長(zhǎng)時(shí)間間隔給予更高劑量FSH的使用方法，但是有人建議超過(guò)300IU的每日劑量是徒勞的(Lashen et al，J.Assist.Reprod and Genet.1998，15(7)438-443)。
因此有必要對(duì)排卵刺激方法進(jìn)行改進(jìn)。
發(fā)明的概述依照本發(fā)明的第一個(gè)方面，是提供FSH和/或其生物活性類似物在制備用于婦女不孕癥治療藥物上的應(yīng)用，所給藥物的起始劑量在100-600IU范圍內(nèi)，隨后在刺激階段的至少三天后采用第二種劑量。
為方便起見(jiàn)，下文稱作FSH意欲包括其生物活性類似物。
關(guān)于這里使用的“刺激階段”是想確定在輔助生殖周期(通常用于幫助低生育力和不育婦女懷孕)，醫(yī)生認(rèn)為能誘導(dǎo)卵泡生成的時(shí)間點(diǎn)。這可能在內(nèi)源性的LH被有效地抑制住后(通常給予GnRH激動(dòng)劑)，如當(dāng)雌二醇的水平是200pmol和/或使用超聲波沒(méi)有看見(jiàn)卵泡生長(zhǎng)和/或子宮內(nèi)膜很薄時(shí)?；蛘撸@可能在自發(fā)或誘發(fā)月經(jīng)和給予GnRH拮抗劑來(lái)防止不恰當(dāng)時(shí)間LH水平的起伏后。
在本發(fā)明中，“不育”婦女包括不能排卵的，包括那些患有多囊卵巢綜合癥(PCOS)的，也同樣包括那些正常排卵卻不能懷孕的婦女。
依照本發(fā)明中的FSH給藥方法能促進(jìn)單卵泡的發(fā)育，減少多卵泡的發(fā)育，降低多胎妊娠的機(jī)會(huì)。另外，這種給藥方法能導(dǎo)致很高的妊娠率。而且，只需要不多的注射次數(shù)，這對(duì)于病人而言是顯著的優(yōu)點(diǎn)。注射可以自己進(jìn)行并只需要次數(shù)很少的注射，這就減少了因錯(cuò)過(guò)注射而不得不放棄治療的機(jī)會(huì)。甚至當(dāng)不是自己注射給藥時(shí)，本發(fā)明也提供了這種優(yōu)點(diǎn)，不管是病人上醫(yī)院，還是醫(yī)生或護(hù)士上門(mén)注射，只需要較少次數(shù)的往返。
在一個(gè)實(shí)施例中，F(xiàn)SH是在刺激階段最初六天的每個(gè)第三天以300～600IU范圍中的劑量給藥。劑量?jī)?yōu)選400～500IU，更好的是430～470IU，最好是約為450IU。本實(shí)施例能提供在卵泡發(fā)育方面，與常規(guī)每天150IU給藥至少一樣的結(jié)果，實(shí)際上能導(dǎo)致更高的妊娠率。然而，就如上面所討論的，只需較少的注射次數(shù)(與常規(guī)治療方案比較為2比6)。依照本發(fā)明的這一實(shí)施方案，F(xiàn)SH在刺激階段的每個(gè)第3天給藥。雖然可在第2和第5天或者第3和第6天給藥以FSH，但是如果在第1和第4天給藥，則是優(yōu)選的。
在最初6天的刺激階段之后，F(xiàn)SH可以以醫(yī)生所決定的足以達(dá)到卵泡發(fā)育的水平給藥。例如，如果卵巢響應(yīng)足夠的話，可以每天150IU劑量給予FSH，或者如果響應(yīng)不足的話可以225IU的劑量給予。如果有必要，這些劑量可以逐漸增加，如每天增加75IU的FSH。
在另一個(gè)實(shí)施例中，起始的劑量是在100～500IU的范圍內(nèi)，第二種劑量?jī)?yōu)選在3至6天間，最好是4天以后給藥。起始的劑量以200～400IU為宜，更好的是250～350IU，最好的是約為300IU。
在這一個(gè)實(shí)施例中，第二種劑量可以是在50～200IU的范圍內(nèi)，較好為70～100IU，最好的是約為75IU。本實(shí)施例在促進(jìn)單卵泡發(fā)育和減少多卵泡發(fā)育方面尤其有效。第二種劑量最好每天重復(fù)，持續(xù)1至4天，優(yōu)選2天，緊接著可以以醫(yī)生所決定的足以達(dá)到卵泡發(fā)育的FSH水平給藥。例如，如果卵巢響應(yīng)足夠的話，可以給予75IU的FSH每日劑量。如果有必要，這種劑量可以逐漸增加，如每天增加37.5IU的FSH。
在本發(fā)明的這一實(shí)施例中，雖然可在第1，2或第4天給藥，但是如果起始劑量是在第3天給藥則是優(yōu)選的。
在足夠的卵泡發(fā)育之后，可給予單劑u-hCG或r-hCG或r-hLH來(lái)引發(fā)卵母細(xì)胞的成熟。這可以使比如當(dāng)最大的卵泡平均直徑達(dá)到至少18mm時(shí)，至少有另外兩個(gè)卵泡的平均直徑≥16mm，同時(shí)對(duì)于存在的卵泡的數(shù)目，雌二醇的水平也在可接受的范圍之內(nèi)。
本發(fā)明能被用于多卵泡發(fā)育的刺激，可先于自然授精，但優(yōu)選先于體外授精(IVF)或者胞質(zhì)內(nèi)精液注射法(ICSI)。
LH、FSH和hCG可以從天然資源中獲得，如從尿液腦垂體或者胎盤(pán)中提取，或者使用重組DNA技術(shù)獲得(參閱WO85/01959 and Loumaye et al，Human Reprod.，1195-107，1996)。其生物活性類似物包括突變蛋白質(zhì)、多肽類似物、非多肽類似物和嵌合體。合適的FSH嵌合體例子在WO-A-90/09800、WO-A-93/06844、WO-A-91/16922和WO-A-92/22568中描述。如果在本發(fā)明中使用人FSH，則是優(yōu)選的。
為了提供所需劑量的FSH，可以對(duì)藥劑進(jìn)行包裝，如裝入單位劑量的容器中，比如小瓶中。然而，有可能在一天中有兩次或更多次的FSH給藥(當(dāng)然一天中總的FSH給藥量與所需劑量相等)，因而藥劑包裝在如多劑量的容器中。這種決定將由給藥的醫(yī)生根據(jù)參數(shù)作出，比如病人的身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、用藥歷史、對(duì)治療的反應(yīng)、藥物的半衰期等等。
本發(fā)明中有用化合物可以以任何便利途徑的方式給藥，經(jīng)常與藥學(xué)和/或獸醫(yī)可接受的載體合用。優(yōu)選的是化合物以非腸道方式給藥。
優(yōu)選的是，F(xiàn)SH以皮下注射方式給藥，最好注射進(jìn)入腹部前壁。
用于非腸道給藥的制劑通常是無(wú)菌的。所采用的非腸道給藥的藥物制劑包括水相和非水相無(wú)菌注射溶液，其中可以含有抗氧化劑、緩沖液、抑菌劑和使制劑與欲容納其的血液等滲的溶質(zhì)；包括懸浮試劑和增稠劑的水相和非水相無(wú)菌懸浮液同樣也在本發(fā)明的保護(hù)范圍內(nèi)。制劑可以是在單劑量或是多劑量的容器中，如封口的安瓿和小瓶中，可以在凍干(冷凍干燥)條件下儲(chǔ)存，只需在使用前立即加入無(wú)菌液體載體如注射用水。臨時(shí)注射溶液和懸浮液可以從無(wú)菌粉末、顆粒和藥片制備?？赏ㄟ^(guò)預(yù)裝的注射器、自動(dòng)注射器或者多劑量自動(dòng)注射器給藥。
口服和其它腸用制劑不需無(wú)菌，可以單劑或多劑的方式提供。口服劑型可以是固體的形式，比如粉末、顆粒、片劑、膠囊(例如硬或軟明膠膠囊)或錠劑，或者是液體劑型，如糖漿或是配劑。填充物和/或載體可以以合適方式提供，藥學(xué)制劑領(lǐng)域技術(shù)人員將能夠根據(jù)需要或者期望提供這種另外的或可供選擇的賦形劑；調(diào)味劑是一個(gè)例子。任何想采用的口服給藥的制劑可以做成對(duì)腸有抵抗的劑型，通過(guò)避免或是減輕任何可能在胃或是小腸鄰近部分可能出現(xiàn)的對(duì)化合物的消化來(lái)幫助輸送藥物到小腸。片劑或是膠囊可以是腸衣包裹的，例如以常規(guī)的程序包衣。液體劑型可以通過(guò)包含或與合適的試劑如中等鏈的甘油三酯同服來(lái)產(chǎn)生對(duì)腸的有效抗性。
除了口服組合物外，腸溶組合物還包括直腸組合物，它可以是栓劑的形式。栓劑通常包含一種栓劑基質(zhì)，比如可可脂。此外，藥學(xué)制劑領(lǐng)域技術(shù)人員可以常規(guī)方法制備包含活性成份的特殊劑型。
依照本發(fā)明的第二個(gè)方面，是提供在低生育力或是不孕婦女中誘導(dǎo)卵泡生成的方法，包括在100～600IU范圍內(nèi)以起始劑量給予FSH和/或其生物活性類似物，接著在刺激階段中的至少三天后采用第二種劑量給藥。
本發(fā)明每個(gè)方面的優(yōu)選特征是關(guān)于彼此方面的，在細(xì)節(jié)時(shí)已作必要的修正。
所有遍及本說(shuō)明書(shū)的參考專利和文獻(xiàn)是以法律允許的最完整范圍引入作為參考的。
本發(fā)明將以下列非限制性的實(shí)施例作進(jìn)一步描述。
較佳實(shí)施例的詳細(xì)描述總的來(lái)說(shuō)，參與本項(xiàng)研究的病人是想要懷孕的不孕婦女，至少采用過(guò)一年無(wú)保護(hù)措施的性交和證明是正當(dāng)?shù)妮o助生殖技術(shù)(ART(IVF，ICSI))而懷孕失敗的，她們符合下面要詳細(xì)描述的某些合格的標(biāo)準(zhǔn)。
通過(guò)在r-hFSH治療前給予GnRH激動(dòng)劑實(shí)現(xiàn)腦垂體的向下調(diào)節(jié)。r-hFSH劑量時(shí)間表如上所述是從刺激階段第1天至第6天。應(yīng)該指出，包括從第1天至第6天，給予所有病人的900IU FSH固定總劑量。從第7天起，在個(gè)體卵巢響應(yīng)的基礎(chǔ)上允許劑量滴定(最大日劑量為450IU)。從第7天開(kāi)始，F(xiàn)SH以調(diào)節(jié)至個(gè)體卵巢響應(yīng)的劑量給藥，直至認(rèn)為卵泡發(fā)育充分(以卵巢超聲波和血清雌二醇(E2)濃度來(lái)評(píng)估)。為了在卵拾起(OPU)前達(dá)到最后的卵泡成熟，以5000IU單劑給予尿人絨毛膜性腺激素(u-hCG)。功效包括通過(guò)取血樣分析E2、FSH、LH和P4血清水平監(jiān)測(cè)對(duì)r-hFSH的內(nèi)分泌響應(yīng)，也包括在刺激階段期間常規(guī)超聲波檢查卵巢。功效終點(diǎn)包括總的注射次數(shù)，總累積劑量和治療的持續(xù)時(shí)間。功效終點(diǎn)包括在第7天和hCG給藥當(dāng)天≥11和14mm的卵泡數(shù)目和回收的卵母細(xì)胞的數(shù)目。病人的挑選挑選了符合所有下列標(biāo)準(zhǔn)的68名病人●不孕病人定義為想要懷孕并在至少一年沒(méi)有保護(hù)措施的性交后懷孕失敗的婦女。不孕必須歸因于至少下列一種原因并證明IVF-ET治療是正當(dāng)?shù)摹斅压芤蛩亍０?biāo)準(zhǔn)—輕度子宮內(nèi)膜增生(美國(guó)生育協(xié)會(huì)分類I期或II期)—男子不育癥(看下面的條件)—沒(méi)有解釋●在過(guò)去六個(gè)月中作過(guò)精液分析男性伴侶，射精時(shí)每ml精液中有≥1.0×106活動(dòng)的精子(活動(dòng)能力等級(jí)A和等級(jí)B)，在任何先前IVF試驗(yàn)期間有≥20％卵母細(xì)胞的受精率。如果符合這些標(biāo)準(zhǔn)，可以使用常規(guī)的受精或者胞質(zhì)內(nèi)精液注射(ICSI)。如果不符合這些標(biāo)準(zhǔn)，但如果僅使用過(guò)ICSI，病人才能夠參加試驗(yàn)?！衲挲g18～38歲?！耖_(kāi)始口服避孕和/或GnRH激動(dòng)劑治療前的妊娠被排除在外?！?25～35天自發(fā)的排卵月經(jīng)循環(huán)?！衤雅蓦A段早期(2～4天)血清水平由本地實(shí)驗(yàn)室測(cè)試，在下面確定的范圍內(nèi)—FSH小于10IU/l。—LH小于13.5IU/l?！狿RL小于800IU/l?！駜蓚€(gè)卵巢均存在●不超過(guò)先前輔助生殖技術(shù)(ART)三個(gè)周期或者自從上次臨床妊娠后不超過(guò)三次先前的ART周期?！裨诘?天刺激(S1)前，在最后的ART和/或氯芪酚檸檬酸鹽或促性腺激素治療后，至少要有一次脫洗周期。 ●沒(méi)有先前的ART周期，表明對(duì)促性腺激素刺激響應(yīng)差(定義為≤2個(gè)卵泡成熟)●沒(méi)有先前中度或重度卵巢過(guò)度刺激綜合癥(OHSS)的歷史?！裨诖碳ぶ芷诘?天之前的五年內(nèi)，以超聲波(US)或者子宮窺鏡(HSC)或者h(yuǎn)ysterosalpingography(HSG)來(lái)評(píng)估子宮腔沒(méi)有能夠損害胚胎著床或者妊娠進(jìn)展的異常情況?！駴](méi)有已知的對(duì)人促性腺激素制劑過(guò)敏或者高度敏感。●正常的子宮頸PAP涂片(如果在以前12個(gè)月中沒(méi)有做過(guò)涂片則要做涂片檢查)。以及不符合下列排除性標(biāo)準(zhǔn)之一的人●任何對(duì)妊娠或妊娠至足月的禁忌癥?！裨谶^(guò)去三個(gè)月中有宮外孕。●臨床上重要的全身性疾病。●身體質(zhì)量指數(shù)大于30(以體重(kg)除以身高2(m2)來(lái)計(jì)算)?！窨赡芨蓴_吸收、分布、代謝或分泌FSH的任何醫(yī)學(xué)的狀況。●異常的婦科出血?！裨谶^(guò)去五年中有藥物、藥療或者嗜酒的歷史。
在開(kāi)始向下調(diào)節(jié)(GnRHa治療)之前最多六個(gè)月，評(píng)估下述指標(biāo)人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)出生日期，高度，重量和人種。
內(nèi)科，目前藥物治療歷史和體格檢查包括血壓，心率和常規(guī)健康信息。也記錄目前的吸煙習(xí)慣。
婦科和產(chǎn)科史以前重要的回顧婦科和產(chǎn)科史，包括所有來(lái)自先前ART周期的資料。
婦科檢查婦科檢查(包括子宮頸PAP涂片，如果在過(guò)去的三年中沒(méi)有人沒(méi)有進(jìn)行過(guò)這種檢查的話)。
超聲波檢查診斷在早期卵泡階段使用陰道內(nèi)探針進(jìn)行盆腔US檢查。兩個(gè)卵巢的描述包括三個(gè)平面的長(zhǎng)度、通過(guò)卵巢最大截面上的≤10mm的卵泡數(shù)目、任何≥11mm卵泡的大小和任何卵母細(xì)胞的大小。記錄下子宮的大小(長(zhǎng)度，高度和寬度)及其外觀。
實(shí)驗(yàn)室篩選收集2ml血清，送往本地實(shí)驗(yàn)室測(cè)定早期卵泡階段(自發(fā)周期的2～4天)FSH、PRL和LH的濃度。
精液分析進(jìn)行男性伴侶的精液分析。
根據(jù)計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)選擇表將病人隨機(jī)分成兩組。33名病人被分配至第1組(每天150IU)，35名病人被分配至第2組(每個(gè)第3天450IU)。藥療，管理和檢測(cè)Leuprorelin乙酸鹽(Uno-Enantone，Takeda)作為腦垂體促性腺細(xì)胞脫敏的激動(dòng)劑使用。一天給藥一次，以每天0.1ml含0.5mg的劑量作大腿皮下注射，開(kāi)始于月經(jīng)周期的中期黃體階段，結(jié)束于注射u-hCG當(dāng)天?？梢酝ㄟ^(guò)超聲波掃描和測(cè)定在開(kāi)始治療的最早十天的雌二醇水平來(lái)確定腦垂體的脫敏。如果那時(shí)病人不是向下調(diào)節(jié)，再繼續(xù)單獨(dú)用Leuprorelin治療15天。無(wú)論如何，在開(kāi)始超排卵治療前要確定向下調(diào)節(jié)。
在向下調(diào)節(jié)確定后，開(kāi)始用r-hFSH(Gonal-F，Serono)治療。Gonal-F恰當(dāng)?shù)匾悦刻煲淮位蛎總€(gè)第三天一次，腹部皮下給藥。開(kāi)始的固定劑量(在S1天)為150IU/天或者450IU/第3天，連續(xù)6天(包括第6天)。在S7天(開(kāi)始r-hFSH治療后7天)，以US和血清雌二醇水平的監(jiān)控，根據(jù)卵巢的響應(yīng)作出劑量的調(diào)整。在這一點(diǎn)上，在S1，S5，S7，每次(包括u-hCG給藥的當(dāng)天)病人在中心檢測(cè)作檢查，在本地實(shí)驗(yàn)室中取血，離心，用2ml血清對(duì)E2、P4、LH利FSH分析作立即評(píng)估。在E2測(cè)定的同一天，用陰道內(nèi)探針進(jìn)行超聲波檢查。有時(shí)測(cè)量所有平均直徑≥11mm的卵泡。
以含有150IU FSH、30mg蔗糖和磷酸緩沖液凍干粉的安瓿劑型提供Gonal-F。每日劑量所需的安瓿數(shù)量和注射用水重新組成注射液，然后立即皮下注射。下面的表1指出了制備用于給藥的劑量時(shí)所需的特定稀釋法。表1
根據(jù)卵巢響應(yīng)，在治療的第7天調(diào)整FSH的劑量。在兩組中，如果卵巢的響應(yīng)充分了，則使用150IU的劑量。在兩組中，如果卵巢的響應(yīng)不夠充分，則使用225IU的劑量。隨后，如果劑量增加，增加值只是超過(guò)先前劑量75IU FSH/天。這樣，每日劑量只是150，225，300，375和450IU FSH/天。
在最后r-hFSH和GnRH激動(dòng)劑給藥的后一天，當(dāng)最大的卵泡平均直徑達(dá)到至少18mm；至少有另外兩個(gè)平均直徑≥16mm的卵泡存在；和對(duì)于當(dāng)前卵泡的數(shù)目，E2的水平在可接受的范圍內(nèi)時(shí)，進(jìn)行5000IU u-hCG(Profasi，Serono)單次皮下注射。以含5000IU u-hCG和10mg乳糖的皮下注射用凍干粉安瓿的形式提供Profasi。將一支安瓿的u-hCG用1.0ml注射用生理鹽水(0.9％NaCl)重建注射液，其后立即以1.0ml體積皮下注射。
u-hCG給藥后34～38小時(shí)，在腹部超聲波監(jiān)測(cè)下從腹腔或陰道回收卵母細(xì)胞。在卵母細(xì)胞回收2～3天后，進(jìn)行卵母細(xì)胞的體外授精和胚胎移植。不超過(guò)三個(gè)胚胎被移植。記錄下下述信息卵母細(xì)胞的數(shù)目記錄下回收的卵母細(xì)胞總數(shù)，包括破碎和不成熟的。卵母細(xì)胞核成熟度有可能的話，每次評(píng)定卵母細(xì)胞核的成熟度。卵母細(xì)胞被分類成胚泡(人卵母細(xì)胞的胚泡或核或多或少在形狀上成圓球狀，通常包含單個(gè)外向的核仁。胚泡本身在早期不成熟的卵母細(xì)胞中定位于卵質(zhì)中，只是在胚泡破碎之前的定位變得更加外向)，細(xì)胞分裂轉(zhuǎn)位I期(細(xì)胞分裂轉(zhuǎn)位I期的卵母細(xì)胞具有缺少與第一極體或胚泡相關(guān)聯(lián)的特征。在光學(xué)顯微鏡下，典型的細(xì)胞分裂轉(zhuǎn)位I期(中期的)卵母細(xì)胞顯示出(a)無(wú)第一極體和無(wú)胚泡；(b)卵質(zhì)圓而均勻，通常輕微著色但有時(shí)略呈粒狀)，或是細(xì)胞分裂轉(zhuǎn)位II期(典型的細(xì)胞分裂轉(zhuǎn)位II期(成熟，排卵前)卵母細(xì)胞顯示出(a)一個(gè)突出的極體，(b)卵質(zhì)圓而均勻，輕微著色，粒度均勻)。退化或閉鎖的卵母細(xì)胞(不能生存的)記錄下退化或閉鎖卵母細(xì)胞的存在。退化的卵母細(xì)胞可顯示出上面描述的任何核的狀態(tài)。在一個(gè)卵泡中沿著成熟過(guò)程的任一點(diǎn)(從成熟期早期到成熟期后期)上，在卵母細(xì)胞中可發(fā)生退化和閉鎖。退化在從變暗和形成有空泡的卵質(zhì)到支持結(jié)構(gòu)(特別是透明帶)易碎的吸出的卵母細(xì)胞中，退化產(chǎn)生多種形態(tài)學(xué)方面的異常。因其顯著異常，也許退化或閉鎖是最容易鑒別的。在光學(xué)顯微鏡下，退化和閉鎖的卵母細(xì)胞可顯示出(a)任何核形式(極體，胚泡，既非極體也非胚泡，或者不能確定的)，(b)卵質(zhì)的顏色從褐色到黑色，形上非常不規(guī)則。人工授精卵母細(xì)胞的數(shù)目記錄下人工授精卵母細(xì)胞的數(shù)目。精液的特征和人工授精記錄下人工授精的類型(常規(guī)的或是ICSI)。對(duì)于常規(guī)人工授精，記錄下在授精碟中活動(dòng)精子的密度。在胞質(zhì)內(nèi)精液注射(ICSI)人工授精的情況下，記錄下精子的來(lái)源(射精，附睪或是睪丸)。受精和胚胎發(fā)育在OPU后的第1天，對(duì)受精進(jìn)行評(píng)估，并記錄下單、雙或多原核卵數(shù)目。在OPU之后的第2天，分裂的胚胎數(shù)目，替換的胚胎數(shù)目，移植時(shí)候每個(gè)胚胎的發(fā)育階段和形態(tài)學(xué)得分，以及每個(gè)胚胎的結(jié)果(移植、冷凍或丟棄)。分等級(jí)系統(tǒng)如下等級(jí)A這些胚胎顯示出適中的折射率(即不是很暗)，大小均勻并有完整帶的外觀幾乎成球狀的裂殖細(xì)胞。對(duì)在分裂中的或是與它們的同齡胚胎如3、5、6或7個(gè)細(xì)胞胚胞不同期分裂的裂殖細(xì)胞的外觀必須允許。這些胚胎可能不均勻但十分正常。等級(jí)B這些胚胎有更多不均勻或是不規(guī)則形狀的裂殖細(xì)胞，折射率輕微變化和不超過(guò)10％裂殖細(xì)胞破碎。等級(jí)C這些胚胎顯示出不超過(guò)50％裂殖細(xì)胞破碎。剩下的裂殖細(xì)胞必須至少在合理的條件(等級(jí)B)下并具有與細(xì)胞存活相關(guān)的折射率；透明帶必須完整。等級(jí)D這些胚胎顯示出大于50％裂殖細(xì)胞破碎，一些胚胎在折射率上變化很大。任何剩下的裂殖細(xì)胞應(yīng)該存活。
在OPU后開(kāi)始，作為黃體階段的支持，從陰道給予天然的黃體酮(Utrogestan3×200mg/天)。黃體酮治療繼續(xù)至月經(jīng)或者如果病人懷孕則繼續(xù)治療至妊娠的至少最初三周。
妊娠診斷如下如果病人不來(lái)月經(jīng)，在u-hCG給藥日的約15天后收集血樣用于血清hCG評(píng)估。如果血清濃度≥10IU/l，則在23～25天重復(fù)hCG評(píng)估。假如不發(fā)生流產(chǎn)，在hCG給藥的35和42天之間，所有懷孕的病人進(jìn)行超聲波掃描，記錄下胎囊(foetal sacs)的數(shù)目和胎兒的心臟活動(dòng)。表2治療期間評(píng)估概要
*如果最初血清hCG≥10IU/l**如果妊娠按照下述方法制備和儲(chǔ)存血清樣品。為了獲得3.5ml血清，按照在上述表中給出的目標(biāo)時(shí)間用標(biāo)準(zhǔn)方法最少取7ml靜脈血。使血液樣品在室溫下凝結(jié)1小時(shí)，離心，血清轉(zhuǎn)移成一份2.5ml(在一個(gè)5.0ml的vacutainer中)，一份1ml。制備后2.5ml的一份立即用于參數(shù)分析1ml的備份樣品凍于-20℃保存。盡可能快地在離心后但在收集4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行行血清的深冷凍。
按照下述方法取FSH樣品。在上述表中給出的目標(biāo)時(shí)間取3ml血，并按上面描述的方法操作。將血清轉(zhuǎn)移成至少500μl的2份，其中一份作為備份樣品凍于-20℃。所使用的測(cè)定激素的方法如下E2 ACS 180 Chion Chemiluminisent，ELISA。P4 ACS 180 Chion Chemiluminisent，ELISA。FSHACS 180 Chion Chemiluminisent，ELISA。LH ACS 180 Chion Chemiluminisent，ELISA。PRLACS 180 Chion Chemiluminisent，ELISA。結(jié)果研究結(jié)果在下面的表中展示。由Serono Corporate Biometrics，使用SAS統(tǒng)計(jì)軟件(SAS Institute，NC，USA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
兩個(gè)治療組都有可比較的人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。所需完成刺激治療的FSH總累積劑量也高度可比。然而，為了獲得足夠刺激，病人不得不承受的注射的次數(shù)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上明顯不同(p值0.0001)。對(duì)于比較的治療組，平均注射次數(shù)為10.5次(s.d2.4)，而對(duì)于改變劑量的治療組，平均的注射次數(shù)為6.9次(s.d.2.2)。
從兩個(gè)治療組回收的卵母細(xì)胞的數(shù)量是可比的，反映在受精卵母細(xì)胞的可比數(shù)量上；以比較組中平均數(shù)目7.7個(gè)(s.d.5.2)和改變劑量治療組中平均6.9個(gè)(s.d.3.1)相比較。冰凍保存胚胎和存活胚胎的數(shù)量是有利于比較組的，有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義(p值分別為0.0238和0.0319)。然而，轉(zhuǎn)移胚胎的質(zhì)量表現(xiàn)出在改變劑量組中有更多等級(jí)A的胚胎被轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)，雖然迄今為止所治療病人的數(shù)量沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。然而，著床率達(dá)到了有利于改變劑量治療組的統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義的差異(p值0.0561)，這個(gè)組的平均著床率為18％，與之相對(duì)，比較治療組平均著床率為5％。
此外和臨床結(jié)果最為相關(guān)(見(jiàn)表5-生化和臨床妊娠)，生化妊娠數(shù)量上的差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p值0.0038)，有利于改變劑量治療組生化妊娠平均數(shù)量為39.4％，與之相對(duì)，比較治療組中只有8.6％。這導(dǎo)致行統(tǒng)計(jì)學(xué)上意義的臨床妊娠率(p值0.0105)再一次有利于改變劑量的治療組改變劑量則平均臨床妊娠率為30.3％，與之相對(duì)，比較組只有5.7％。這些數(shù)據(jù)強(qiáng)有力地提示，使用新治療方案達(dá)到的血清FSH，導(dǎo)致了更高質(zhì)量、更多存活的卵母細(xì)胞。表3概要統(tǒng)計(jì)表
*p值來(lái)自ANOVA表4轉(zhuǎn)移胚胎等級(jí)的分布
*無(wú)等級(jí)D的胚胎表5生化和臨床妊娠
*p值來(lái)自Fisher精確檢驗(yàn)表6概要統(tǒng)計(jì)表
表7概要統(tǒng)計(jì)表
*p值來(lái)自ANOVA**p值來(lái)自Fisher精確檢驗(yàn)從結(jié)果可以看出每個(gè)第3天450IU FSH的注射在卵泡發(fā)育方面至少具有相同的結(jié)果，可以導(dǎo)致更高的妊娠率。然而，只需要較少的注射次數(shù)。
依照先前報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)低劑量方案(Balasch et al.，J.Assist.Reprod.Genet.13551-556(1996))，PCOS病人在他們最初的研究治療周期中，以皮下注射r-FSH(Gonal-F，Serono S.A.，Madrid，Spain)進(jìn)行治療，然后，在第二個(gè)促性腺激素治療周期中采用修改過(guò)的遞減治療方案。每一名婦女治療周期間的時(shí)間間隔為1到3個(gè)月。在自發(fā)周期或是誘發(fā)子宮出血的第3天開(kāi)開(kāi)始r-FSH治療。以卵巢工作情況和激素水平，而不是妊娠率作為比較對(duì)象，在目前的研究中包含了10名在最初治療周期中未懷孕的連續(xù)PCOS病人。
長(zhǎng)期低劑量遞增治療方案由每天以75IU r-FSH的起始劑量給藥，如果需要，以37.5IU增量增加。只有當(dāng)沒(méi)有超聲波卵巢響應(yīng)的證據(jù)時(shí)(比如沒(méi)有卵泡的直徑＞10mm)，在治療14天之后進(jìn)行第一次增加每日劑量。如果有必要，在7天后進(jìn)一步調(diào)節(jié)劑量。這種逐步增加將會(huì)繼續(xù)直到超聲波可以看見(jiàn)卵巢的活動(dòng)；然后，繼續(xù)采用相同的劑量(比如，閾劑量)直到卵泡直徑＞17mm。
在修改過(guò)的遞減方案中，在周期的第3天，給予病人4支安瓿(300IU)的r-FSH，在接下來(lái)的3天中(周期的4～6天)不予治療。進(jìn)行相關(guān)的卵巢超聲波掃描之后，在周期的第7天以每天1支安瓿r-FSH給藥，重新開(kāi)始r-FSH治療。維持該劑量直到周期的第9天(即從治療開(kāi)始后1周)，然后所采用步驟與低劑量遞增方案完全一樣。這樣，對(duì)于卵巢的工作情況和激素水平的研究，每名婦女是她自己的對(duì)照。象先前Balasch et al.，Hum.Reprod.101678-1683(1995)；Balasch，et al.，J.Assist Reprod.Genet.15552-559(1998)；Couzinet et al.，J.Clin.Endocrinol.Metab.66552-556(1988)；Shoham et al.，F(xiàn)ertil.Steril.561048-1053(1991)所做的那樣，在相同病人中，將相同治療方案施用于不同的促性腺激素藥，以卵巢工作情況和激素水平而非妊娠率作為比較的對(duì)象時(shí)，看上去是更加合適的研究設(shè)計(jì)。
也同樣在20名在陰道超聲波檢查中有正常卵巢形態(tài)的正常排卵不孕婦女(第2組)中測(cè)試了修改過(guò)的遞減方案。由于無(wú)可解釋的不孕或男方低生育力的原因，在用子宮輸卵管造影術(shù)或腹腔鏡檢查診斷了輸卵管未閉之后，她們經(jīng)受了與卵巢促性腺激素治療相伴隨的首次子宮內(nèi)授精。第2組病人的平均年齡為32.9±2.0歲，她們的平均不孕持續(xù)時(shí)間為5.3±1.2年。
通過(guò)陰道超聲波掃描和雌二醇測(cè)定監(jiān)控兩個(gè)組中所有病人的卵巢反應(yīng)。另外，對(duì)于這項(xiàng)研究，對(duì)第1組中病人所有的治療周期，追溯性地測(cè)定了中期黃體的(HCG注射后7天)血清黃體酮水平。這項(xiàng)工作采用一批經(jīng)測(cè)定、儲(chǔ)存于-20℃的冷凍血清樣品。根據(jù)先前報(bào)道的方法(Balasch et al.，Hum.Reprod.112591-2594(1996))，使用市售試劑盒測(cè)定激素水平。通過(guò)直接放射免疫分析法(bioMérieux，Marcy 1’Etoile，F(xiàn)rance for oestradiol；Immunotech International，Marseille，F(xiàn)rance forProgesterone)評(píng)估血清中的雌二醇和黃體酮濃度。對(duì)于雌二醇，分析批內(nèi)和分析批間的變異系數(shù)分別為＜4.5％和＜5.5％，對(duì)于前者，黃體酮的測(cè)定則為6.5％。
進(jìn)行一系列的超聲波掃描以測(cè)定卵泡的生長(zhǎng)和卵巢直徑可能發(fā)生的變化。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡達(dá)到＞17mm時(shí)，肌肉注射10,000IU的hCG(Profasi；Serono S.A.)誘發(fā)排卵。用聯(lián)上Aloka扇形掃描儀(型號(hào)SSD-620，Aloka，Tokyo)的5mHz陰道傳感器進(jìn)行超聲波掃描。
使用合適的Wilcoxon配對(duì)標(biāo)記分類測(cè)驗(yàn)和卡方測(cè)驗(yàn)(適當(dāng)時(shí))以SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果以平均值和標(biāo)準(zhǔn)誤表示。結(jié)果根據(jù)超聲波檢查資料，基礎(chǔ)體溫記錄，黃體階段的長(zhǎng)度，所有包括在本實(shí)施例中的促性腺激素治療周期都是排卵的，對(duì)于第1組病人，中期黃體的血清黃體酮的濃度也＞10ng/ml。
在PCOS病人(第1組)中，采用修改過(guò)的遞減方法，有1例正在懷孕，1例最初三個(gè)月自發(fā)流產(chǎn)。在表I和表II中概括了這個(gè)組中婦女兩種r-FSH治療方式的比較結(jié)果。盡管存在兩種方法的平均治療持續(xù)時(shí)間和閾劑量相似的事實(shí)，但是采用遞減方法，在PCOS病人中誘發(fā)排卵所使用的FSH總量較高。然而，采用遞增方法，多卵泡周期(即，主要卵泡＞17mm和兩個(gè)或更多的次要卵泡)的發(fā)生率引人注目地更高，反之，采用遞減方法，在多至80％的治療周期中獲得單卵泡周期(比如，只有一個(gè)發(fā)育卵泡直徑達(dá)到＞17mm)(表I)。在r-FSH治療期間，兩個(gè)研究組中的卵泡動(dòng)力學(xué)和雌二醇水平數(shù)據(jù)都列于表II中。后一治療組HCG的注射之前，在兩個(gè)多卵泡周期中進(jìn)行了選擇性的卵母細(xì)胞回收。在這些回收中分別獲得了四個(gè)和三個(gè)卵母細(xì)胞(它們中有5個(gè)不成熟)，但根據(jù)夫妻們的選擇，沒(méi)有進(jìn)行體外授精的嘗試。根據(jù)卵泡的最終發(fā)育，應(yīng)用遞增方法，在HCG給藥當(dāng)天的雌二醇血清水平高出71％(差異顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義的趨勢(shì)，P＝0.1)，同時(shí)，中期黃體的血清黃體酮明顯(P＜0.05)更高(表I)。
對(duì)于在子宮內(nèi)授精周期正在經(jīng)歷促性腺激素卵巢刺激的第2組病人，促性腺激素治療的天數(shù)和所使用的r-FSH安瓿的數(shù)量分別為6.1±1.2天和9.0±1.4支。對(duì)每個(gè)治療周期，每日有效(閾)劑量為75IU(1安瓿)。多至15/20(75％)治療周期是單卵泡，同時(shí)在剩下的5個(gè)周期(25％)中，在HCG給藥當(dāng)天觀察到有一個(gè)次級(jí)卵泡伴隨著主要卵泡，但是沒(méi)有獲得多卵泡發(fā)育。在治療第4天和HCG注射當(dāng)天的平均雌二醇血清水平分別為89.8±14.7pg/ml和271±29.7pg/ml。在20個(gè)治療周期中，有三例單胎妊娠(＞14星期妊娠)，它們中的兩例發(fā)生在單卵泡周期。表I參數(shù) 遞增 遞減 P治療周期數(shù) 1010所需的RFSH治療天數(shù)(數(shù)量) 15.7|2.0 14.6|2.0 無(wú)顯著意義安瓿(數(shù)量) 16.6|2.8 19.1|2.2 ＜0.05單位1245|217 1436|167 ＜0.05閥劑量 87.5|8.8 86.2|8 無(wú)顯著意義HCG給藥當(dāng)天卵泡發(fā)育 HCG給藥當(dāng)天雌二醇(pg/ml)474|90277|38 無(wú)顯著意義中期黃體黃體酮(pg/ml) 19.2|2.1 16.4|1.9 ＜0.05數(shù)值為平均值±標(biāo)準(zhǔn)誤NS＝無(wú)顯著意義a)兩個(gè)周期有一個(gè)次級(jí)卵泡，測(cè)量直徑分別為14和15mm表II參數(shù)治療日 遞增 遞減 P卵泡生長(zhǎng)(≥11mm) 40 -81.1±0.20.2±0.1 ＜0.05雌二醇(pg/ml)458.7±8.9 -8106.7±30.2 69.1±8.8 ＜0.01數(shù)值為平均值±標(biāo)準(zhǔn)誤討論本實(shí)施例顯示了單卵泡周期明顯的高發(fā)生率(80％)，100％的單或多卵泡周期的發(fā)生率，和沒(méi)有多卵泡發(fā)育。這個(gè)事實(shí)和注射HCG當(dāng)日的低血清雌二酮水平一起，暗示減少了多胎妊娠和卵巢過(guò)度刺激的機(jī)會(huì)。
一項(xiàng)比較低劑量遞增(18個(gè)病人)和遞減(17個(gè)病人)劑量治療方案的隨機(jī)研究在最初和隨后治療日程中分別顯示了56％和88％的單卵泡周期(van Sanbrink andFauser，J.Clin.Endocrinol.Metab.823597-3602(1997))。這是一項(xiàng)假設(shè)具有同樣內(nèi)分泌異常性的病人以隨機(jī)方式接受兩種治療方法之一的隨機(jī)研究。然而，PCOS是一種有獨(dú)特內(nèi)分泌特征的異源性(heterogeneous)疾病。對(duì)于單個(gè)病人，F(xiàn)SH的閾值是變化的，這樣提示可變的異常性(Fauser et al.，Endocr.Rev 1871-106(1997)；Baird，(1996)(supra))。因此，就象前面所討論的，在相同病人中，將相同的促性腺激素藥施用于不同的治療方案，以卵巢工作情況和激素水平而非妊娠率作為比較的對(duì)象時(shí)，看來(lái)是更合適的研究設(shè)計(jì)。在本實(shí)施例中，對(duì)于卵巢活動(dòng)和激素變化，每一名婦女是她自己的對(duì)照。使用每名婦女作為她自己的對(duì)照，排除了任何來(lái)自先前周期的滯后效果，因?yàn)槊棵鸓COS病人最初采用了遞增方法，先前周期的滯后效果可能影響結(jié)果。另外，在每名婦女治療周期之間的間隔時(shí)間為1至3個(gè)月。
在van Santbrink和Fauser的研究(van Santbrink and Fauser(1997)(supra))中，給予常規(guī)促性腺激素的起始劑量之后，采用一種逐漸減少劑量的方法。然而，在本實(shí)施例中，使用了一段時(shí)期的劑量滑坡。因?yàn)閞-FSH的半衰期約為36小時(shí)(LeCotonnec et al.，(1994)(supra)；Le Cotonnec et al.，F(xiàn)ertil.Steril.61669-678(1994))，所以劑量滑坡是可行的。有人建議劑量滑坡能夠挽救易于發(fā)展成卵巢過(guò)度刺激的周期，從而表明，血清FSH濃度顯著的降低阻止了中等大小卵泡的進(jìn)一步發(fā)育，而大的卵泡繼續(xù)成熟(van Santbrink et al.，(1995)(supra))。然而，我們同樣知道，在劑量滑坡期間，能夠發(fā)生雌激素濃度的突然下降，導(dǎo)致周期的取消(Sher et al.，Hum.Reprod.103107-3109(1995)；Aboulghar et al.，Hum.Reprod.13(Abstract Book1)243-244(1998))。在無(wú)排卵婦女排卵誘導(dǎo)和控制下的卵巢過(guò)度刺激期間均觀察到了這種現(xiàn)象。因此，為了避免周期取消，在本實(shí)施例中，應(yīng)用了一種高的起始劑量來(lái)模擬自然周期，這樣來(lái)促進(jìn)卵泡回復(fù)，如果有必要，則隨后采用在決定卵泡成熟方面可能是決定性的很小的逐步增加劑量的方法(Franks and Hamilton-Fairley，(1996)(supra))。
大多數(shù)經(jīng)歷子宮內(nèi)授精治療的婦女是排卵的，我們已經(jīng)強(qiáng)調(diào)，用于在子宮內(nèi)授精周期的超排卵的卵巢刺激方法的強(qiáng)度同多胎妊娠率有關(guān)(te Velde and cohlenN.Engl.J.Med.340224-226(1999))。因而，提倡能達(dá)到可接受成功率但雙胞胎比例低和無(wú)更高等級(jí)妊娠(Balasch et al.，Hum.Reprod.91863-1866(1994)；Cohlen etal.，Hum.Reprod.131553-1558(1998))的促性腺激素溫和卵巢刺激治療方案(teVelde and Cohlen，(1999)(supra))。在這一點(diǎn)上，依照本發(fā)明應(yīng)用于正常排卵婦女的遞減治療方案展示了一種新的方法。第2組婦女所獲得的100％比例的單卵泡/雙卵泡周期增加了在排卵誘導(dǎo)中不希望多卵泡發(fā)育時(shí)，有利于該方法使用的進(jìn)一步證據(jù)。
概括來(lái)說(shuō)，一種在患PCOS婦女中用于排卵誘導(dǎo)的生理性遞減方法可能在為達(dá)到單卵泡周期時(shí)較遞增方法更加合適。同樣，這種修改過(guò)的方法對(duì)在子宮內(nèi)授精周期中經(jīng)受卵巢刺激的正常排卵婦女獲得單卵泡發(fā)育似乎是有用的。
權(quán)利要求
1.FSH和/或其生物活性類似物在制備婦女不孕癥治療藥物上的應(yīng)用，所述藥物以100～600IU范圍內(nèi)的起始劑量給藥，隨后在刺激階段的至少三天后采用第二種劑量。
2.如權(quán)利要求1所述的應(yīng)用，其中藥劑是在刺激階段第一個(gè)六天的每個(gè)第三天以300～600IU范圍內(nèi)的劑量給藥。
3.如權(quán)利要求2所述的應(yīng)用，其中藥物是在400～500IU范圍內(nèi)。
4.如權(quán)利要求3所述的應(yīng)用，其中劑量是在430～470IU范圍內(nèi)。
5.如權(quán)利要求4所述的應(yīng)用，其中劑量約為450IU。
6.如權(quán)利要求2-5中任何一項(xiàng)所述的應(yīng)用，其中的藥物是在刺激階段的第1和第4天、第2和第5天或者第3和第6天給藥。
7.如權(quán)利要求1所述的應(yīng)用，其中起始劑量是在100～500IU范圍內(nèi)。
8.如權(quán)利要求7所述的應(yīng)用，其中起始劑量是在200～400IU范圍內(nèi)。
9.如權(quán)利要求8所述的應(yīng)用，其中起始劑量是在200～400IU范圍內(nèi)。
10.如權(quán)利要求9所述的應(yīng)用，其中起始劑量約為300IU。
11.如權(quán)利要求7-10中任何一項(xiàng)所述的應(yīng)用，其中第二種劑量是在采用起始劑量后的3到6天之間給藥。
12.如權(quán)利要求11所述的應(yīng)用，其中第二種劑量是在起始劑量的4天后給藥。
13.如權(quán)利要求7-9中任何一項(xiàng)所述的應(yīng)用，其中第二種劑量是在50～200IU的范圍內(nèi)。
14.如權(quán)利要求13所述的應(yīng)用，其中第二種劑量是在70～100IU范圍內(nèi)。
15.如權(quán)利要求14所述的應(yīng)用，其中第二種劑量約為75IU。
16.如權(quán)利要求7-15中任何一項(xiàng)所述的應(yīng)用，其中第二種劑量每天重復(fù)，持續(xù)1到4天，較佳為2天。
17.如權(quán)利要求7到16中任何一項(xiàng)所述的應(yīng)用，其中起始劑量是在刺激階段的第1、2、4天給藥，或較佳在第3天給藥。
18.如上述權(quán)利要求中任何一項(xiàng)所述的應(yīng)用，其中卵泡刺激激素是重組的卵泡刺激激素(r-FSH)。
19.如上述權(quán)利要求中任何一項(xiàng)所述的應(yīng)用，其中卵泡刺激激素是人卵泡刺激激素(hFSH)。
全文摘要
本發(fā)明涉及FSH和/或其生物衍生物在制備婦女不育治療藥物上的應(yīng)用。藥物以100～600 IU范圍內(nèi)的起始劑量給藥，隨后在刺激階段的至少三天后采用第二種劑量。在一個(gè)實(shí)施例中，藥劑是在刺激階段第一個(gè)六天的每個(gè)第三天以300～600 IU范圍內(nèi)的劑量給藥。在另一個(gè)實(shí)施例中，起始劑量是在100～500 IU范圍內(nèi)，第二種劑量在起始劑量后3－6天之間、較佳在4天后給藥。
文檔編號(hào)A61K38/12GK1418107SQ0180657
公開(kāi)日2003年5月14日 申請(qǐng)日期2001年1月9日 優(yōu)先權(quán)日2000年1月27日
發(fā)明者E·盧馬耶, L·迪倫－邁爾斯 申請(qǐng)人:應(yīng)用研究系統(tǒng)Ars股份公司